新?lián)p傷嚴重度評分在護理應急分隊野戰(zhàn)救護技能訓練中的應用

王淑琴，金 萍，翟 莉，田曉玲

為提高軍隊醫(yī)院護士處置突發(fā)事件的應急救護能力，我院根據(jù)科學合理的工作流程開展既分工又合作的開展救護工作，訓練一支能在各種環(huán)境下提供高質(zhì)量應急保障的護理隊伍，探索應用新?lián)p傷嚴重度評分指導護理應急分隊進行野戰(zhàn)救護技能訓練，以達到優(yōu)化救護流程，提高應急救護能力的目的。通過近兩年的實踐取得了較好的效果。

1 對象

選取2012年、2013年某部隊三級甲等醫(yī)院護理應急分隊隊員51人，按訓練年度設2012年度為對照組，2013年度為觀察組。納入條件：所有護理應急隊員均為臨床工作≥2年的文職人員，均為女性，參加過對照組訓練的人員不再入選觀察組。對照組26人，年齡23歲～36歲（28.96歲±3.78歲）；學歷：本科8人，專科18人；職稱：主管護師1人，護師15人，護士10人，工作年限：2年～17年（6.23年±4.10年）。觀察組25人，年齡22歲～38歲（28.71歲±3.89歲）；學歷：本科7人，專科18人；職稱：主管護師2人，護師15人，護士8人；工作年限2年～1 7年（6.6 3年±4.32年）。

2 方法

對照組采用成立組織、制定培訓方案、設定4個子模塊進行集中訓練等方法施訓；觀察組在對照組基礎上，增加新?lián)p傷嚴重度評分（new injury severity score，NISS）［1］模塊訓練，進行相關項目考核，分析兩組間的差異性。

2.1 成立訓練考核小組 由護理部主任任組長，護理培訓中心總護士長及高年資護士長各3人、軍事教官1人共8人組成，主要負責理論授課、單例及批量傷員救護綜合模擬情景演練方案設計、場景布置、人員培訓、考核細則制定；軍事教官負責隊列、體能訓練并考核等工作。

2.2 培訓方案與實施 培訓采取立足工作崗位與日常訓練相結(jié)合的方式進行，共分集中培訓、操作及模擬演練流程、達標驗收階段3個階段。模塊訓練，時間為1個月，各模塊訓練穿插進行。

2.2.1 理論學習模塊 以《野戰(zhàn)護理學》［2］為教材，人手一冊，采取集中授課與自學相結(jié)合的方式，重點掌握現(xiàn)代戰(zhàn)爭的戰(zhàn)傷救護特點、組織與后送、八大戰(zhàn)傷救護技術的相關理論與操作流程、多發(fā)傷護理等，結(jié)合本地區(qū)的地理環(huán)境特點，選學野外作訓傷及寒冷、沙漠等特殊環(huán)境的戰(zhàn)傷護理等內(nèi)容，時間為2周。

2.2.2 隊列及體能模塊 主要為隊列、體能（俯臥撐、仰臥起坐、10m往返跑、雙腿深蹲起立、3km）訓練等內(nèi)容，體重按其指數(shù)要求達標。

2.2.3 八項戰(zhàn)地救護技術模塊 八項戰(zhàn)地救護技術即止血、包扎、固定、搬運、通氣、心肺復蘇、戰(zhàn)地輸血和微光下戰(zhàn)地輸液。采取集中—分散—再集中的方法進行。即先聘請某部教導大隊的教官進行理論授課與操作示范，并對每人每項救護技術進行全過程單兵指導，后分散在課后自行練習，熟練掌握，再集中每2人一組相互操作，強化流程。

2.2.4 模擬情景訓練模塊 主要為創(chuàng)傷救護技能流程、溝通協(xié)調(diào)能力及應急能力的訓練，從病人達醫(yī)院急診科，到安全送入專科病房為截點。包括兩個子模塊：①單例傷員救護模塊：該模塊2人一組，專家組現(xiàn)場給出情況，模擬真實場景進行。如車禍致1例股骨干骨折、肱骨干骨折、失血性休克病人的救護，重點訓練在病情判斷、救護流程、醫(yī)護配合、合理分工、搶救過程中出現(xiàn)的意外事件如何處理等5個方面進行。每次訓練結(jié)束后進行現(xiàn)場自評、其他隊員及專家點評，不斷優(yōu)化救護流程，改進不足。②批量傷員救護模塊：該模塊設定3名以上傷員同時來院時的模擬情景，要求應急隊員4人或5人一組進行。重點訓練在遇到突發(fā)事件時一線醫(yī)護人員的分析判斷能力、決策能力及應急協(xié)調(diào)能力，主要包括及時啟動突發(fā)事件應急預案、批量傷員救治流程、快速檢診分診、病情判斷、信息反饋、人員分工、醫(yī)護及護護配合、護理記錄等10個方面的內(nèi)容。每次訓練結(jié)束后現(xiàn)場點評。

2.2.5 NISS模塊訓練

2.2.5.1 進行NISS相關知識培訓 多發(fā)性創(chuàng)傷傷情復雜，往往明顯外傷與隱蔽傷常共存，大多數(shù)傷員不能訴說傷情，醫(yī)護人員及時全面的確診常有困難，對其中某一系統(tǒng)和臟器傷易誤診或漏診。NISS可從復雜的各部分創(chuàng)傷中分辨出對生命威脅最大的創(chuàng)傷，分值越高，病情越危重。根據(jù)評分結(jié)果，科學地量化創(chuàng)傷嚴重程度，指導護士準確判斷早期傷情及劃分輕、中、重、危重等不同等級傷員，并給予相應的救護措施，提高搶救成功率，降低傷殘率和死亡率。該評分是在損傷嚴重程度評分（injury severity score，ISS）［1］的基礎上，不管損傷發(fā)生的區(qū)域（包括同一身體區(qū)域），只記錄病人3個最嚴重損傷部位的簡明損傷定數(shù)標準（AIS）分值，各分值平方后相加即為其總分。NISS分值的衡量標準與ISS一致，其范圍從1分～75分。當分值＜16分時為輕傷；≥16分為嚴重傷；任何一個損傷AIS分值達到6分，則不論其他損傷情況如何，ISS分值自動確定為75分［3］。

2.2.5.2 進行傷情初步評估 其目的是迅速準確地判斷病情，及時解除威脅生命的癥狀，保證病人呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。病人入院后，值班護士立即按照ABCDE進行傷情初步評估：A呼吸道；B呼吸動度；C脈率、血壓、末梢血循環(huán)；D神經(jīng)系統(tǒng)；E肢體活動、有無畸形。以便早發(fā)現(xiàn)傷情重點，采取緊急措施搶救生命。

2.2.5.3 快速實施 VIPC搶救程序［4］根據(jù) West提出的VIPC搶救程序?qū)嵤尵龋篤（ventilation）指保證病人有通暢的氣道及保持正常的通氣和給氧。I（infrsion）指輸液、輸血擴充血容量及細胞外液，以防止休克的發(fā)生或惡化。P（pulsation）指對泵功能的監(jiān)測。C（control bleeding）指緊急控制明顯或隱蔽性的出血、骨折復位固定，傷口清創(chuàng)縫合，使用止血藥物及手術探查止血等。

2.2.5.4 用 NISS進行傷情嚴重程度評估［4］在對傷情初步判斷實施VIPC搶救程序后，根據(jù)NISS對病人傷情嚴重度進行評估，當分值＜16分時，極少發(fā)生死亡，當分值＞50分，則死亡率明顯增加，最高分值為75分時，幾乎無存活希望。嚴密觀察病情變化，提高綜合分析能力，熟悉相關專科知識，對創(chuàng)傷早期并發(fā)癥做出預見性護理判斷。

2.3 評價

2.3.1 體能考核 按總后勤部頒發(fā)的《陸軍后勤訓練考核標準》執(zhí)行。

2.3.2 理論及操作考核 理論考核：所有隊員均采用閉卷考核形式，以了解所學知識的掌握程度。觀察組理論試卷中增加了新?lián)p傷嚴重度評分的相關知識，成績≥80分合格。操作考核：包括戰(zhàn)地心肺復蘇、止血包扎、固定搬運、微光下靜脈輸液等6項內(nèi)容。

2.3.3 模擬情景訓練考核 按照預先設置的模擬情景，采用自行設計的考評細則，專家同時打分并取其平均分為該組的最終得分，滿分100分。

2.3.4 滿意度評價 采用自行設計的自我滿意度和醫(yī)生滿意度調(diào)查表進行調(diào)查，每調(diào)查表有20項條目，每條目滿意度按1分～5分計分，得分越高滿意度越高。

2.4 質(zhì)量控制 為了保證考核的公平公正及兩組間的可比性，專家組均為副主任護師以上的人員，對模擬情景綜合演練的考核，增加急診科主治以上醫(yī)生2人進行評判。

2.5 統(tǒng)計學方法 所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0軟件包進行統(tǒng)計處理，采用LeveneF方法檢驗進行兩組方差齊性檢驗和獨立樣本t檢驗。

3 結(jié)果

兩組考核成績方差齊，P＞0.05；兩組隊員在體能、理論、6項操作考核成績比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組模擬情景綜合演練考核成績比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組模擬情景綜合演練考核成績及滿意度比較（±s） 分

表1 兩組模擬情景綜合演練考核成績及滿意度比較（±s） 分

組別 人數(shù) 單例演練 批量演練 自我滿意度 醫(yī)生滿意度對照組 26 68.52±6.25 70.19±5.82 1.36±0.49 1.72±0.74觀察組 25 86.32±5.12 87.60±4.73 2.58±0.64 2.62±0.57 t值 －9.445 －11.700 －4.631 －4.602 P 0.000 0.000 0.0000.000

4 討論

4.1 應用NISS進行早期傷情判斷，區(qū)分真重與假重創(chuàng)傷后因傷情重，同時合并其他臟器損傷，它不是各種創(chuàng)傷的相加組合，而是一種傷情既彼此掩蓋又相互作用的臨床綜合征或創(chuàng)傷癥候群。利用NISS進行傷情初步評估，區(qū)分真重與假重，根據(jù)不同的分值采取不同的救護措施，進行不同的人力資源分配，使真重的傷員得到更加及時有效的救治。

4.2 應用NISS進行傷情嚴重度評估并指導救護實施 根據(jù)NISS評分標準，NISS＜16分時，傷員一般無生命危險，除一般觀察生命體征，做好專科護理、生活護理及圍手術前準備；NISS為16分～30分時，屬較嚴重損傷，多有較嚴重的休克及1處、2處其他解剖部位的臟器傷，此時應積極抗休克，處理重要臟器的損傷，按VIPC搶救程序進行，盡快做好術前準備；NISS為31分～50分時，為危重損傷，死亡率較高，主要以搶救生命為主，同時做好呼吸道管理，維持有效循環(huán)，有效控制活動性大出血，同時調(diào)配人力資源，做好重癥監(jiān)護；NISS＞50分時為極重損傷，傷員常垂危，在積極搶救的同時，做好傷員家屬的心理工作［4］。快速實施程序化的搶救流程，尤其是對于不常在外科工作的護士，由于接觸該類病人較少，臨床經(jīng)驗不足。因此，熟悉創(chuàng)傷后病人搶救流程，掌握NISS評分方法，對培養(yǎng)護士的應急能力，提高病人搶救成功率是十分必要的。兩組模擬情景綜合演練考核成績差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。

4.3 應用NISS進行病情觀察，提高了應急隊員的綜合分析能力 創(chuàng)傷后的病情發(fā)展是一個動態(tài)的過程，往往閉合性損傷與開放性損傷、隱蔽性損傷與明顯損傷同時存在，在早期所表現(xiàn)的癥狀和體征有時與傷情的嚴重程度并不完全一致，危而不顯的隱蔽性損傷容易被忽視，因此，應用NISS進行動態(tài)病情評估，即對損傷嚴重程度實施評估后再評估，以及時發(fā)現(xiàn)有無漏診或誤診，為醫(yī)生的診斷治療提供第一手客觀資料。

4.4 應用NISS指導搶救，提高了隊員的協(xié)調(diào)溝通能力和自信心 應急隊員在體能、理論及6項野戰(zhàn)救護技能的考核結(jié)果差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），說明兩組隊員在體能及基本救護技術操作方面無差異。但在實施NISS指導救護后，按照創(chuàng)傷后救護流程，提高了應急隊員動態(tài)觀察病情、溝通協(xié)調(diào)、醫(yī)護及護護默契配合等能力，也提高了應急隊員上傳下達、對突發(fā)事件合理處置的應變能力。觀察組比對照組自我滿意度及醫(yī)生對應急隊員的滿意度增高。

4.5 應用NISS進行風險預測 Husum等報告了在伊拉克戰(zhàn)爭中受傷的1 787例傷員，結(jié)果表明：NISS不但計算方法簡單，而且提高了評估傷情嚴重程度的準確率，它是一種對多發(fā)傷傷員進行傷情定量分級的好方法［5］。因此，采用NISS后，根據(jù)分值不同，合理調(diào)配人力資源，使搶救工作按程序、有計劃地進行。

［1］孟新科.急危重癥評分：評價、預測、處理［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：75－81.

［2］王仙園.野戰(zhàn)護理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1－272.

［3］王志紅，周蘭姝.危重癥護理學［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2003：414.

［4］王淑琴，晏香，王麗華.新?lián)p傷嚴重度評分在多發(fā)傷救護中的應用［J］.解放軍護理雜志，2011，28（1B）：49－50.

［5］蘭秀夫，王愛民.創(chuàng)傷評分在傷情評估和風險預測中的研究進展［J］.創(chuàng)傷外科雜志，2008，10（4）：373－375.