質量管理工具合成化應用防范院內壓瘡的實踐與效果

麻春英，李 嶸，王玲玲

壓瘡是臨床護理中最常見的并發癥之一，在住院病人中的發病率為1%～11%［1］。衛生部在等級醫院評審和質量年檢查中已將壓瘡作為衡量護理任務的標準之一，將發生壓瘡視為未提供一個符合標準的護理行為的證據［2］。壓瘡的防治一直以來是評價護理工作質量的重要指標，同時也是護理學領域的難題［3］。神經外科病人病情危重、變化快，且由于疾病原因，存在不同程度的意識、認知及運動感覺障礙，是發生壓瘡的高風險科室。2014年1月—3月我科合成化應用了“失效模式與效應分析”及“品管圈（QCC）活動”防范高危病人院內壓瘡，取得了初步成效。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 活動資料來源于新疆某三級甲等醫院護理不良事件報告系統中，對策實施前后神經外科高危病人壓瘡發生數量的統計結果以及在此項活動中產生的有形和無形成果的評價結果。

1.2 方法

1.2.1 發生壓瘡事件前采用“失效模式與效應分析”

1.2.1.1 明確主題 明確壓瘡事件的高危病人所面臨的風險，及防壓瘡流程中的弱點。最終確定的主題為：減少壓瘡事件的高危病人面臨的風險。

1.2.1.2 組建工作小組 工作小組由輔導員、組長、組員共同組成。輔導員負責指導和幫助工作；組長主導活動進度和工作安排；組員參與到每個步驟的實施過程。神經外科以自愿自發方式組成工作小組，小組成員共9人，推選組長1人，輔導員1人（由護士長擔任），秘書1人，負責QC活動內容記錄。小組成員年齡為26歲～39歲；學歷為專科3人，本科5人，研究生1人；職稱為護士3人，護師5人，主任護師1人。失效模式與效應分析所成立的工作小組亦用于品管圈小組。

1.2.1.3 危害分析，并制訂行動計劃 分析每個流程或步驟可能的失效模式，判斷每個失效模式的嚴重度和發生可能性，并根據流程及危害分析結果，制訂行動計劃。

1.2.2 發生壓瘡事件后采用“品管圈活動”

1.2.2.1 成立品管圈小組 品管圈小組由“失效模式與效應分析”小組成員構成。在第一期活動中確定了圈名和圈徽，圈名為種子圈，設計的圈徽圖案為一個圓圈內，雙手捧著長有綠苗的土壤，含義在于：雙手代表護士，土壤代表醫院的環境，綠苗代表病人，在護理人員的精心護理下，希望將病人壓瘡發生率降至最低。QCC活動按PDCA的步驟，即P階段為主題確認、活動計劃擬定、現狀把握、目標設定、解析、對策擬定；D階段為對策實施與檢討；C階段為效果確認；A階段為標準化、檢討和改進，共10個步驟進行。

1.2.2.2 確定主題 根據統計，我科Braden評分≤12分的壓瘡高危病人占住院病人27.73%。采用5M選題法（即力所能及、有效可查、需時適中、醫院賞識、圈員自豪）［4］，選出主題“預防為先，積極整改，降低院內新增壓瘡發生率”。

1.2.2.3 現狀調查 調查神經外科病房2013年10月—12月高危病人壓瘡發生率8.33%；壓瘡高危病人病歷108份，查閱皮膚觀察記錄單書寫情況，未按要求記錄或缺項的19份，占17.59%；53例壓瘡高危病人家屬皮膚護理知曉率為47.17%；24名護士壓瘡知識掌握合格率為66.67%；病人對護理工作的滿意度為92.5%。

1.2.2.4 目標設定 改善重點為80%，主題評價表的圈能力（此品管圈自身解決問題的能力）為60%，通過公式計算：目標值＝現況值－現況值×改善重點×圈員能力。預計高危病人壓瘡的發生率降至3.67%，高危病人皮膚觀察記錄單合格率達92.26%，壓瘡高危病人家屬皮膚護理知曉率達76.75%，護士壓瘡知識掌握合格率達85.33%。

1.2.2.5 要因分析 護理不良事件上報系統中將護理不良事件進行分類，并對發生時間、地點、原因、處置措施等進行記錄。2013年12月底種子圈召開小組會議，查看并分析了2013年10月—12月壓瘡的發生情況。同時查閱并分析了壓瘡高危病人病歷、皮膚觀察記錄單等情況。對這8.33%的壓瘡事件進行歸納、統計，依據柏拉圖分析得出80%為改善重點。運用頭腦風暴法，針對壓瘡事件發生情況的現狀進行分析與討論，并以魚骨圖分析法、評價法找出主要原因為：“人、物、環、法”4方面9個因素，最終根據“八二”法則（80/20法則）確定5個真因，即護士壓瘡知識掌握不全、缺乏壓瘡護理知識定期培訓、缺乏壓瘡相關知識的宣傳資料、未及時對壓瘡高危病人家屬進行健康教育、未規范高危皮膚觀察單的記錄時限。

1.2.3 對策 全體成員（包括輔導員和組長）針對主要原因，根據“失效模式與效應分析”中的流程及危害分析結果，以及“八二”法則（80/20法則）及六何分析法［5］5W1H 原 則，即 誰 來 做 （WHO）、做 什 么（WHAT）、何時做（WHEN）、在何處做（WHERE）、為什么要做（WHY）、怎么做（HOW），詳細擬定對策，經過腦力激蕩，根據評分結果確定對策，報護理部審定實施。

1.2.3.1 制定并實施壓瘡高危病人皮膚評估流程責任護士對所有新入科、手術后病人使用Braden壓瘡評估表進行評分篩查→總分≤12分的壓瘡高危病人→每班書寫壓瘡高危病人評估單→使用我院傷口小組統一下發的壓瘡預防指引→落實壓瘡預防措施→發放壓瘡知識手冊。制定并實施個體化壓瘡護理管理流程：責任護士根據Braden評分確定單項分值為1分的危險因素→評價感染、營養狀況、受壓部位皮膚情況→識別發生壓瘡潛在風險的部位→按預防壓瘡相關措施與流程采取相應的預防護理。

1.2.3.2 合理使用新型敷料 在避免繼續受壓、按時翻身、保持皮膚清潔干燥的基礎上，選擇合適、經濟的新型敷料，如留置針貼膜、美皮康等，能緩解局部組織因受壓而發生淤血，對薄弱皮膚進行保護，降低皮膚發生進一步損傷的風險。新型敷料發揮最佳的效果，病人感覺更舒適，減少護理勞動量，降低壓瘡治療成本。

1.2.3.3 規范皮膚觀察記錄文書的書寫 完善并規范皮膚觀察文書的書寫，Braden評分≤12分的高危病人，填寫全院統一的“皮膚壓瘡危險性評估表”；每班評分并記錄皮膚變化，直到評分超過12分為止；當班護士及時完成評估、記錄，并在24h內告知護士長。

1.2.3.4 加強壓瘡高危病人及家屬健康教育 采取個體化指導及小組教育的方式進行壓瘡防范及皮膚護理知識的指導。例如：躁動病人給予穿棉質褲子及襪子，避免因雙下肢互相摩擦導致皮膚擦傷，同時可在小腿處墊軟枕使足跟懸空，防范足跟壓瘡等。小組設計圖文并茂的“壓瘡知識手冊”發放給病人及家屬。科內傷口專科護士發揮職責，協助責任護士制定個體化的壓瘡預防措施，組織病人及家屬的集體健康教育。我院傷口小組在信息中心的協助下，在移動護士工作站“健康教育”模塊中插入壓瘡健康教育知識，護士使用手持PDA（personal degital assistant）可查詢及學習壓瘡知識，向病人提供規范的健康宣教內容。

1.2.3.5 組織壓瘡知識培訓 在臨床護理工作中，護理人員對壓瘡護理方法的認知，對壓瘡護理知識和技能的掌握將直接影響壓瘡護理的質量［6］。護理部定期組織壓瘡護理新理念、新知識的相關培訓；傷口小組成員對所分管病區的壓瘡高危病人做到床旁查看，指導護理方案的制訂；病區護士長及科內傷口護士組織護士學習壓瘡評估量表的使用、規范高危病人的管理，如在床頭卡放置“防壓瘡”標志，建立床頭翻身卡，正確書寫皮膚評估表等，將壓瘡防范作為護理質控內容，將檢查中發現的問題及時反饋，督促護士及時改進。通過培訓及督導檢查，提高護士的知曉率，護理工作持續改進。

2 效果

2.1 有形成果 通過本次“失效模式與效應分析”及“品管圈活動”的合成化應用，改善方法實施后，于2014年4月輔導員及組長帶領組員查看并分析了護理不良事件上報系統中2014年1月—3月壓瘡的發生情況，并調閱壓瘡高危病人護理記錄123份。病人對護理工作的滿意度為98.4%。對符合條件的54名家屬進行問卷調查，問卷內容包括壓瘡原因、危險因素、發生部位、預防及護理5方面知識，采用多選題形式答題，選對項得分，85分以上為合格。家屬獨立答題，20min后收回，有效回收率100%。“失效模式與效應分析”及“品管圈活動”的合成化應用前后高危病人壓瘡發生例數、皮膚觀察記錄單合格率、家屬壓瘡護理知曉率、護士壓瘡知識掌握合格率比較，差異有統計學意義，詳見表1。

表1 “失效模式與效應分析”及“品管圈活動”合成化應用前后相關指標比較

2.2 無形成果 通過本次“失效模式與效應分析”及“品管圈活動”的合成化應用，9名參與人員解決問題能力、工作積極性、個人素質修養、溝通協調能力、責任心、自信心、團隊合作能力、“失效模式與效應分析”及“品管圈活動”方法掌握程度及積極性8項（每項分值0分～5分）自評分為31分～40分，與活動前16分～25分比較，都有了明顯的提高。

3 討論

3.1 “失效模式與效應分析”及“品管圈活動”的作用

3.1.1 有利于壓瘡事件的質量控制得到持續改進 長期以來，壓瘡的預防和護理是醫院護理工作的重點，是護理質量考核、評價的關鍵內容［7］。對防范壓瘡存在的護理問題，護理人員共同參與討論，提出改進措施，將壓瘡的管理重心由事后補救變為事前防范。而“失效模式與效應分析”及“品管圈活動”合成化應用是自發組織的，應用多種品質管理工具，遵循PDCA程序進行持續質量改進。國內許多文獻報道，認為品管圈活動是提高護理質量管理的一種有效手段［5］。本研究結果表明，將“失效模式與效應分析”及“品管圈活動”合成化應用到壓瘡事件的質量控制中，也得到了很明顯的改進效果，提高了院內壓瘡的防范管理，神經外科高危病人壓瘡發生率下降（P＜0.05），皮膚觀察記錄單合格率，家屬對皮膚護理知識知曉率及護士壓瘡知識掌握合格率較以前提高（P均＜0.01）。本次“失效模式與效應分析”及“品管圈活動”合成化應用有9名護理人員參加，經頭腦風暴，出謀獻策，有助于發現壓瘡管理中存在的問題，小組成員通過確定主題、制定目標、分析原因并確定改善重點，找到解決問題的方法，實施對策予以改進。在此基礎上，小組總結了《神經外科壓瘡防范規程》，規范了我科壓瘡防范管理的護理工作程序，護理工作更加標準化。同時，該活動的實施，有效發揮圈員的個人才能，提升其解決皮膚問題的能力，主動落實壓瘡護理措施，最終通過“以點帶面”的方式促使全科護士防范院內壓瘡能力提高，護理品質得到全面、持續改善。

3.1.2 使護患關系更加和諧，提高了病人對護理工作的滿意度 本次“失效模式與效應分析”及“品管圈活動”合成化應用的實施，引導護理人員樹立以病人為中心的護理服務理念，從每個環節出發為病人考慮出發以杜絕高危病人壓瘡的發生，且主動服務意識明顯增強。實實在在的照護與健康指導，不僅保障了病人安全，同時減輕了家屬的壓力，讓病人及家屬感受到“看得見”的實惠，其效果得到病人的認可，密切了護患關系，因而病人對護理人員的滿意度明顯提高。通過2014年1月—3月有效改進后，病人對護理工作的滿意度由改進前92.5%上升為98.4%。

3.1.3 “失效模式與效應分析”及“品管圈活動”合成化應用的小組成員綜合素質得到培養 本研究表明，開展“失效模式與效應分析”及“品管圈活動”的合成化應用可提高參與人員的綜合素質，這與歐少青等［8］研究報道相符。“失效模式與效應分析”及“品管圈活動”合成化應用提高了護士的團隊合作意識和主動性，在活動過程中充分發揮團隊中每個人的作用，討論決策后，根據每個人的特長分工，實施監督檢查，每個人都可以提問題和對策，既給予組員充分展示自我的機會，又體現了每位組員必須對團隊負責，提高了團隊合作意識。在對策實施過程中，小組成員在輕松愉悅的氛圍下，邊探索、邊實踐、邊溝通、邊總結，培養了大家運用科學的方法主動尋找問題、解決問題的能力，使大家綜合素質得到提升。

3.2 存在的問題及建議 “失效模式與效應分析”及“品管圈活動”的合成化應用尚為初始階段，活動初期大家缺乏認識，怕開展活動與日常工作有矛盾，存在一定顧慮；同時，由于“失效模式與效應分析”及“品管圈活動”的合成化應用是為了解決工作中存在的問題，突破工作績效而自愿組成的小團體，很可能存在日常工作中關系較好、交往較多的護士組成一組，組員之間對待問題看法的一致性大大提高，看待問題的全面性受限，那么解決問題的方法可能存在單一性。就本次研究發現：全體組員關系融洽，隨機分組且學歷與職稱層次分布均勻，只有這樣才能促進成員間相互學習，以提高護理工作質量。實踐證明，做好“失效模式與效應分析”及“品管圈活動”合成化應用的培訓是開展護理質量管理工具應用的基礎，醫院領導的重視與各科室的配合是活動成功開展的關鍵。

［1］陳玫.壓瘡護理的綜述［J］.護理學雜志，1999，14（6）：375－376.

［2］韓斌如，王欣然，張 艷，等.75例壓瘡發生原因分析及對策［J］.護理實踐與研究，2011，8（11）：105－106.

［3］姜紅，賀琳晰，范玲.壓瘡病人高危因素分析及護理干預［J］.護理研究，2012，26（8B）：2147－2148.

［4］陳秋芳，劉沛珍.QC小組活動在提高術前健康教育效果中的應用［J］.護士進修雜志，2000，15（9）：702－703.

［5］章飛雪，于燕燕，徐枝樓，等.品管圈活動在精神科老年病房基礎護理質量管理中的作用［J］.中華護理雜志，2013，48（2）：127－130.

［6］詹秀蘭，黎中良，曾雪玲.傷口護理新進展［J］.護理學雜志，2007，22（4）：74－76.

［7］丁迎新，劉金蓮.皮膚情況記錄表在心外科監護室預防壓瘡中的應用［J］.護理研究，2012，26（11C）：3145－3146.

［8］歐少青，鄭淑華，張婉君，等.品管圈活動在供應室管理質量中的作用［J］.護理學報，2006，13（5）：87－88.