Orem自理模式對妊娠期糖尿病病人分娩結局的影響

羅選紅，黃秀嫻，鄧映英

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期間發生或首次被診斷的葡萄糖耐量異常，對母兒均有較大危害，可引發孕婦出現妊娠高血壓綜合征等嚴重合并癥，并可引起不良妊娠結局［1］。近年來，隨著居民生活水平及飲食結構的不斷變化，我國GDM發生率呈逐年上升趨勢，嚴重威脅母兒生命健康。國外大量臨床研究證實，僅靠單純用藥無法有效控制GDM，其治療效果有賴于病人的自我管理和長期綜合治療［2］。Orem（奧瑞姆）自理模式由美國護理學專家Dr.Orem首次提出，以“自我照顧”為核心的新型護理模式，強調通過有目的的、連貫的、有效的行動導向，指引病人自我調節和自我保持，從而達到治療、干預作用［3］。臨床研究證實，采用Orem自理模式對調節GDM病人血糖具有積極意義［4］。但Orem自理模式對GDM病人分娩結局的影響尚未見報道。為探討Orem自理模式在GDM病人中的應用及對分娩結局的影響，本研究對GDM病人進行Orem自理模式干預，并觀察其血糖調節水平和妊娠結局，旨在為GDM的防治提供可靠臨床依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2013年3月—2014年3月收治的GDM病人共64例為研究對象，所有入組病人均符合2011年美國糖尿病學會（ADA）制定的糖尿病診斷標準［5］。按隨機數字表法將入組病人分為試驗組和對照組。試驗組32例，年齡21歲～39歲（29.51歲±7.32歲）；孕周22周～34周（26.57周±5.36周）；文化程度：初中及以下3例，高中6例，專科及以上23例；產次：初次妊娠24例，二次妊娠7例，三次妊娠1例。對照組32例，年齡22歲～39歲（29.55歲±8.21歲）；孕周21周～33周（27.11周±5.56周）；文化程度：初中及以下2例，高中5例，專科及以上25例；產次：初次妊娠23例，二次妊娠8例，三次妊娠1例。兩組病人年齡、孕周、文化程度、產次等一般資料比較，差異無統計學意義，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組干預方法 給予常規護理，包括心理護理、健康宣教、飲食護理及運動指導等。

1.2.2 試驗組干預方法 給予Orem自理模式護理，主要包括基本資料評估、護理方案設計及護理措施實施3部分。

1.2.2.1 基本資料評估 安排專科護師與入組病人進行溝通，了解其基本情況及病情，明確病人需求及所存在的護理問題。32例病人中，7例病人需要進行胰島素治療，25例病人需要進行血糖監測、飲食療法和運動療法。

1.2.2.2 護理方案設計 對于7例需要進行胰島素治療的病人給予部分補償系統，入院期間將血糖調至正常范圍，出院前給予支持－教育系統。25例需要進行血糖監測、飲食療法和運動療法的病人給予支持－教育系統，通過教育、指導和支持來滿足病人自理需求。

1.2.2.3 護理措施實施 ①指導定期檢查：將病人安排至高危門診，囑病人于32孕周前每2周進行1次孕期檢查，32孕周后每1周進行1次孕期檢查，36孕周住院治療，有異常者應及時就醫，病情較重者住院治療并調整血糖。②運動療法指導：鼓勵病人適量參加工作，但應避免重體力勞動和不良工作環境；堅持每日于餐后散步，每次不少于30min。③飲食指導：依據血糖控制情況、母親體重及胎兒增長情況進行飲食調節，少食多餐，鼓勵多食豆制品和蔬菜，補充維生素、鐵、鈣，限制食用水果和薯類，限制每日熱量攝入為125 kJ/kg，糖類150g～250g，蛋白質100g，以尿酮體陰性、孕婦無饑餓感為理想狀態。④監測血糖：指導病人正確使用血糖儀監測血糖，進行胰島素單位換算及正確注射胰島素。告知病人在使用胰島素降血糖時，或執行飲食治療過程中過渡節制飲食都可能會出現低血糖癥狀，告知病人低血糖的臨床癥狀，一旦自查出現低血糖，應立即口服巧克力或糖。其次，由于胎兒生長發育需要，切忌盲目限制飲食，應囑病人嚴格換算胰島素劑量，并嚴密監測血糖，一旦出現血糖異常，應及時就診。同時建議病人自行購買血糖儀，以方便其在家里進行血糖監測。⑤胎兒監測：GDM對胎兒影響嚴重，因此密切監測胎兒生長是十分必要的。除按常規進行產前檢查外，病人應于30孕周后密切監測胎動，每日早、中、晚各選擇1h固定時間進行胎動監測，3個時段胎動總和×4＝12h胎動，胎動總數20次～40次內，則為正常，否則為異常，異常者應及時就診。⑥心理指導：GDM病人多伴有不同程度的負性情緒，如煩躁、恐懼等，易對醫護人員的護理產生抵觸和排斥情緒。醫護人員應加強心理指導，通過積極、有效的溝通，建立良好醫患關系；耐心解答GDM病人及其家屬的疑問，介紹GDM的基本知識、治療方法及胰島素的作用，消除病人的心理顧慮，使病人能積極配合執行飲食治療、運動治療及血糖監測。

1.3 觀察指標 ①于干預前后（干預前為干預前1d、干預后為臨產前7d內）分別抽取病人外周靜脈血，測量空腹血糖（FBG）、餐后血糖（PBG）；②比較兩組病人妊娠結局，包括妊娠高血壓綜合征、剖宮產、胎膜早破、產程延長、羊水過多等發生率；③比較兩組新生兒結局，包括畸形、早產兒、巨大兒、胎兒窘迫、新生兒呼吸窘迫綜合征等發生率。

1.4 統計學分析 采用SPSS19.0統計軟件，計量資料采用均值±標準差（±s）表示，用t檢驗，計數資料用百分數表示，用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組病人治療前后血糖水平比較 （見表1）

表1 兩組病人治療前后血糖水平比較（±s） mmol/L

表1 兩組病人治療前后血糖水平比較（±s） mmol/L

組別 例數 FBG PBG干預前 干預后對照組 32 10.46±2.11 9.91±1.77 13.35±1.77 10.81±1.干預前 干預后65試驗組 32 10.51±2.33 6.70±1.05 13.44±2.03 7.51±1.21 t值 －0.017 3.607 －0.065 2.789 P 0.985 0.023 0.952 0.048

2.2 兩組病人妊娠結局比較（見表2）

表2 兩組病人妊娠結局比較例（%）

2.3 兩組新生兒結局比較（見表3）

表3 兩組新生兒結局比較例（%）

3 討論

GDM是產科常見并發癥之一，其發生率為1%～5%，對母兒均可造成嚴重影響，如何安全渡過孕期是GDM病人治療和護理的關鍵［6－8］。近年來，隨著產前檢查的不斷完善，孕婦血糖水平得到有效監控，但對于GDM病人而言，常規產前檢查已無法滿足其病情需求，大多數GDM病人對疾病認識不足，自我護理能力欠缺和治療依從性差等問題是導致預后不良的主要原因。因此，在常規護理的基礎上給予有效的、延續的護理管理對改善GDM病人預后具有重要意義［9－11］。

Orem自理模式圍繞特定護理目標，通過宣教和指導的形式，加強病人對疾病的認識，鼓勵病人主動參與疾病的治療過程，減少對他人的依賴，最大限度維持和促進病人自理，具有良好的操作性和實用性［12－14］。Orem自理模式依據病人自理能力和自理需求將護理系統分為三類，即支持－教育系統、部分補償護理系統和全補償護理系統。當病人具有滿足治療性自理需求的自理能力時，可發揮支持－教育系統作用；當病人具有滿足治療性自理需求的部分自理能力時，可發揮部分補償護理系統作用；當病人不具有滿足治療性自理需求的自理能力時，可發揮完全補償護理系統作用［15］。本研究對需要進行胰島素治療的GDM病人給予部分補償系統聯合支持－教育系統，對無需進行胰島素治療的GDM病人單純給予支持－教育系統，結果顯示，依據個體情況給予Orem自理模式進行護理干預，可有效調節妊娠期糖尿病病人血糖水平，改善分娩結局。提示Orem自理模式可通過健康教育和行為指導，使GDM孕婦正確掌握糖尿病知識及藥物治療、飲食治療和運動治療的方法，通過病人自我護理，達到有效控制孕期血糖的目的；此外，妊娠期母體高血糖對早期胚胎形成及后期胎兒生長發育有終身影響，增加母兒并發癥發生率，因此Orem自理模式可通過加強GDM病人孕期血糖控制，有效預防不良妊娠，對降低妊娠高血壓綜合征、胎兒畸形、羊水過多及死胎等并發癥具有積極作用。

綜上所述，對GDM病人實施Orem自理模式，可加強病人治療性自理能力，有效控制孕期血糖，改善分娩結局，值得在臨床推廣使用。

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