新型水凝膠敷料用于治療放療后濕性脫皮效果的研究

胡艷杰，黃 曉，付 莉，王 姿，李 卡

放療是惡性腫瘤的重要治療手段之一，但放療也可導致嚴重的皮膚反應，如疼痛、糜爛、潰爛等。有研究表明，接受放療的病人有31%～46%會出現(xiàn)濕性脫皮，其治療較為復雜，至今仍存在爭議［1］。目前傷口治療領域提出的新型敷料——水凝膠具有殺菌、促進組織生長和生物活性作用。在臨床實踐中也發(fā)現(xiàn)其對于濕性脫皮的癥狀緩解和治療都很有效［2］。但目前國內(nèi)幾乎沒有針對放療后濕性脫皮采用何種敷料進行治療的研究和報道，絕大多數(shù)病人仍在使用傳統(tǒng)敷料，為觀察二者的療效，本研究采用隨機對照的方法對兩種敷料的應用效果進行觀察對比?，F(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入2011年1月—2012年6月四川大學華西醫(yī)院某病房進行放療的惡性腫瘤病人，并將納入對象隨機分為兩組。傳統(tǒng)敷料組（對照組）44例，換藥時應用無菌紗布敷料；水凝膠敷料組（觀察組）32例，換藥時應用水凝膠敷料。在放療前詢問病人是否同意參與研究，所有的研究對象均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標準 納入標準：年齡18歲及以上；放療皮膚損傷按照RTOG（Radiation Therapy Oncology Group）的評價標準［3］診斷為Ⅲ級（即濕性脫皮階段）；放射劑量≥40Gy；確診為乳腺癌、甲狀腺癌、直腸肛門癌；對水凝膠敷料不過敏；能夠完成研究問卷。排除標準：T4期的乳腺癌；非本次化療引起的皮膚反應。

1.3 濕性脫皮定義 放射性皮膚損傷包括從輕度紅斑到干性脫皮、濕性脫皮至最后的潰瘍壞死［4］。濕性脫皮通常發(fā)生于接受放療的腫瘤病人，當基底層皮膚不能產(chǎn)生足夠的細胞來替代凋亡細胞時，表皮皮膚剝脫，真皮組織裸露，皮膚紅腫發(fā)炎，可能會有水皰或潰瘍出現(xiàn)，易引起感染［3，5］。本次研究納入的對象為出現(xiàn)水皰或（和）潰瘍的病人。

1.4 護理方法 觀察組應用0.9%氯化鈉溶液清洗放射野創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面大小選擇合適的水凝膠敷料覆蓋創(chuàng)面，嚴密觀察放射野皮膚創(chuàng)面是否有不良反應，根據(jù)滲出情況決定更換頻率；對照組用0.9%氯化鈉溶液清洗放射野創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面選擇合適的無菌紗布覆蓋于照射野皮膚創(chuàng)面上，根據(jù)滲出情況決定頻率。兩組常規(guī)護理措施一致。

1.5 監(jiān)測指標 病人一般指標，包括年齡、性別、腫瘤部位；放射治療相關指標，包括放療時間和分次劑量；創(chuàng)面面積、創(chuàng)面愈合時間、換藥費用。創(chuàng)面面積和創(chuàng)面愈合時間從治療前（首次治療時創(chuàng)面面積）及治療第7天、第14天、第21天、第28天、第35天各測量1次，直到創(chuàng)面全部愈合的時間點。

1.6 質(zhì)量控制 在首次放療前收集所有的基線資料。所有病人在接受治療后先清洗放療部位，均使用沒有香料的肥皂。水凝膠敷料均采用德國保赫曼（PAUL HARTMANN AG?）公司的產(chǎn)品。換藥人員和資料收集人員各由2名研究人員專門負責，他們均具有放療后不良反應管理的經(jīng)驗，并且對放療后皮膚并發(fā)癥接受過專門培訓。

創(chuàng)面面積計算采用“格子法”［6］的計算方式，即由充滿1cm×1cm的透明方格紙畫上創(chuàng)面形狀，大于格子的50%計算為1個格子，小于格子50%計算為0個格子的方式進行面積計算。創(chuàng)面愈合時間：從開始給予治療至創(chuàng)面全部愈合為止。

治療過程中嚴密監(jiān)測皮膚損傷變化情況，若發(fā)生嚴重皮炎或其他異常癥狀則請皮膚科醫(yī)生進行會診決定是否退出本研究以及制定進一步的治療方案。

1.7 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)錄入和數(shù)據(jù)分析，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗。檢驗水準α＝0.05。

2 結果

2.1 兩組病人基線資料比較（見表1）

表1 兩組病人基線資料比較

2.2 兩組創(chuàng)面面積比較 在治療觀察時間段內(nèi)，兩組病人創(chuàng)面面積呈下降趨勢，觀察組病人創(chuàng)面面積下降更快。以初始損傷面積為100%，則各時間點創(chuàng)面面積具體見表2。

表2 兩組病人創(chuàng)面面積比較 %

2.3 兩組病人創(chuàng)面愈合時間及費用比較（見表3）

表3 兩組病人創(chuàng)面愈合時間和換藥費用比較（±s）

表3 兩組病人創(chuàng)面愈合時間和換藥費用比較（±s）

組別 例數(shù) 創(chuàng)面愈合時間d換藥費用元32 36.3±3.5 1 289.5±98.4對照組 44 45.8±6.2 1 311.9±90.6 P＜0.05 ＞0.05觀察組

3 討論

放射治療能夠提高腫瘤控制率，惡性腫瘤病人大多需要堅持一定時間的放射治療，才能達到臨床治療效果。而放射治療造成的皮膚放射性損傷是其最常見的不良反應［7］。放射線的長期照射會引起放射野部位皮膚多種生長因子不足和過度的細胞凋亡，并產(chǎn)生大量的自由基和活性氧損傷基底層細胞而致皮膚損傷。濕性脫皮多發(fā)生在放療的4周～6周，濕性脫皮導致皮膚真皮暴露、脫水和感染風險增加［8］。因此，濕性脫皮的治療顯得尤為重要。隨著近年來人們對濕性愈合理念的認識和創(chuàng)傷敷料研制的革命性變化，濕性敷料的臨床應用逐漸推廣，在治療壓瘡、靜脈曲張皮膚潰瘍、糖尿病足等復雜難愈合創(chuàng)面，取得了一定的效果［9，10］。但在放療皮膚損傷領域，濕性敷料的運用還較少。尤其在國內(nèi)，濕性愈合的理論于20世紀90年代初才引進，臨床應用也受到一定的限制。本研究采用水凝膠敷料，針對放療病人的濕性脫皮損傷進行了前瞻性研究，以明確水凝膠敷料對放療后皮膚濕性損傷的治療效果。

本研究結果顯示，觀察組創(chuàng)面面積下降率快于對照組，創(chuàng)面愈合所需時間較短，尤其是從換藥后2周（第14天）開始，效果明顯。水凝膠敷料化學材料為高含水量的親水性聚氨酯聚合物，具有良好的親水性和通透性，能自動調(diào)節(jié)傷口的濕潤度，既能少量吸收滲液，也能同時補充傷口新生肉芽組織和細胞所需的濕潤環(huán)境，加速新生上皮的行程［11，12］。因此，在去除敷料時不像紗布等傳統(tǒng)干性敷料黏住傷口造成新生細胞的損傷，使傷口能在較短時間快速愈合。同時，還有研究認為水凝膠形成的理想濕性環(huán)境還可減輕疼痛，強化各種生長因子對傷口內(nèi)靶細胞的作用［13，14］，有利于壞死組織的溶解和新生細胞的增生分化和上皮細胞移行，同時使創(chuàng)面內(nèi)循環(huán)保持低氧狀態(tài)以促進新生肉芽細胞和毛細血管生長，促進創(chuàng)面愈合。這與Yoshii［15］的水凝膠敷料應用研究結果一致，能明顯促進試驗組的愈合速度加快；同時何麗娟等［16］的研究也表明，水凝膠對靜脈炎不僅能加速愈合，還能減輕局部傷口的疼痛感。因此，濕性敷料的應用效果不僅再次驗證了濕性理論對傷口的作用，而且也初步證明了在放療皮膚損傷中的新型治療方法，除了應用激素軟膏、維生素乳膏和表皮生長因子等治療方式，水凝膠等濕性敷料也是非常有效的一種選擇［17］。當然，還需要更多的臨床實踐和理論研究證實水凝膠敷料的療效，以及是否可以同時應用多種治療方式、如何治療以及是否存在相互影響作用。

雖然觀察組病人的創(chuàng)面愈合率和愈合時間更優(yōu)于對照組，但在本研究中，兩組病人的治療費用未顯示出差異?？赡芘c水凝膠敷料的成本高于無菌紗布等傳統(tǒng)敷料有關，雖然換藥時間減少，但總體費用無差異。新型敷料的開發(fā)、研制和推廣成本明顯高于傳統(tǒng)敷料，但我們相信，隨著新型敷料的大范圍推廣和運用，工藝的改進，必將帶來生產(chǎn)成本的下降。盡管在經(jīng)濟學上新型敷料未顯示出優(yōu)于傳統(tǒng)敷料的特點，但其帶給病人的健康的優(yōu)勢也顯示出了其不可替代的作用，濕性脫皮病人可以在更短時間擺脫皮膚損傷的煩惱，繼續(xù)進行下一步的治療，控制腫瘤細胞的擴散和生長，帶來的遠期療效可能更加有益。今后將繼續(xù)在放療皮膚損傷方面進行更多的臨床實踐和研究。

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