腸造口病人實施Guided Care護理模式對生活質量的影響

劉勝男，湯海燕，朱 軍，姜紅紅，佟 靜，孔玉珍

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，大多數病人均行腹會陰聯合根治術（Miles），做永久性腸造口。由于病人的排便方式改變再加上護理不當易造成造口周圍皮炎、造口脫垂、造口皮膚黏膜分離等并發癥，會引起病人自尊心下降及社交障礙等，嚴重影響病人的生活質量。Guided Care（引導式護理）是由1名高年資注冊護士組織實施，在社區醫療中心的基礎上，護士、醫生和家屬合作，致力于提高病人生活質量，更有效地利用衛生服務資源的一種護理模式［1］。本研究將Guided Care護理模式應用于腸造口病人中，旨在降低腸造口病人的并發癥發生率，提高病人的生活質量。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年3月—2013年6月在我科實施腸造口術病人80例，隨機分為試驗組和對照組，每組40例，年齡41歲～76歲，兩組病人年齡、性別、文化程度、職業、經濟收入、自護能力等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。兩組既往無精神疾病，病情相對穩定，意識清楚，知情同意參與本研究。

1.2 研究方法

1.2.1 確定Guided Care護理模式負責人 Guided Care護理模式由1位年資5年以上具有護師職稱的注冊護士聯合3名職業醫師建立在社區衛生服務機構基礎之上，為80例腸造口病人提供從入院到出院后6個月的護理管理服務。

1.2.2 對已確定的負責人由國際造口治療師進行專業培訓 培訓內容包括手術方式、圍術期護理、心理護理、造口袋的更換、造口袋的選擇、造口周圍皮膚的清潔與護理、造口并發癥的預防及處理、造口病人日常生活健康宣教等。對每個醫護小組人員的工作職責進行培訓，明確責任、分工、工作范圍等。

1.2.3 實施方法 對照組病人入院后進行身體評估和心理評估，實施目前臨床常規的造口護理及培訓，包括飲食、運動、用藥、心理等方面內容。試驗組在此基礎上，按照Guided Care護理模式，由醫護小組實施：①責任護士對病人及家屬的自我護理能力進行評估，根據評估結果，針對病人的不同情況，聯合接診醫師及主治醫師，制定相應的護理計劃。②采用問卷方式，責任護士對病人所在社區的醫療資源進行評估，約定時間介紹病人與社區醫師見面溝通并建立聯系途徑，幫助病人獲得更多的社區醫療服務，以保證病人需要時能夠及時得到這些機構的服務。③科室病人的主治醫師將病人的病情及術后康復注意事項向社區醫師交代，指導社區醫師保證至少每周1次的上門健康教育指導或者是電話溝通，為病人解決日常造口護理問題，對病人出現的抑郁等負面心理狀態提供心理輔導。每個月社區醫師將病人的病歷情況告知病人住院期間的主管醫師，以便確定病人復診時間。④對家庭照顧者提供教育和支持，包括對家庭照顧者初始評估，并對家庭照顧者進行教育和指導，建立聯系途徑，為家庭照顧者提供隨時的咨詢服務。通過幻燈及真人示范講課方式講解日常造口袋的更換及護理。⑤每兩個月對鄰近兩個社區造口病人組織聯誼會，方便病人之間相互交流日常生活遇到的問題，相互溝通感情，增強病人自信心。

1.2.4 評價工具 簡明健康測試量表（Short Form 36Health Survey Questionnaire，SF－36）。該量表已經被翻譯成40多種語言，是目前得到普遍公認且應用最為廣泛的普適性量表［2］，包括8個維度（生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康）、36個條目。各維度得分為0分～100分，得分越高，生活質量越高。比較兩組病人入院時及出院后6個月病人生活質量評分。同時觀察實施期間的并發癥發生情況。

1.2.5 統計學方法 應用SPSS 17.0統計軟件。干預前后、組間生活質量得分比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組并發癥發生率比較 試驗組發生并發癥3例（7.5%），其中造口周圍皮炎2例，造口黏膜與皮膚分離1例；對照組發生并發癥13例（32.5%），其中腸造口感染3例，造口周圍皮炎6例，造口脫垂1例，造口黏膜與皮膚分離3例。兩組發生率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 兩組病人干預前及干預后生活質量評分比較（見表1）

表1 干預前后兩組SF－36評分比較（±s）分

表1 干預前后兩組SF－36評分比較（±s）分

項目 干預前干預后試驗組 對照組 t值P 試驗組 對照組 t值P總體健康 52.5±10.3 53.8±11.1 －0.543 ＞0.05 67.2±12.1 56.9±8.6 4.388 ＜0.01生理功能 70.2±20.8 68.9±22.4 0.269 ＞0.05 86.7±22.0 75.2±24.7 2.199 ＜0.05生理職能 32.1±15.7 30.3±17.0 0.492 ＞0.05 55.1±17.2 42.4±16.8 3.341 ＜0.01軀體疼痛 57.5±19.7 55.2±17.9 0.546 ＞0.05 68.0±16.7 57.3±15.6 2.961 ＜0.01情感職能 53.6±21.3 51.9±19.4 0.373 ＞0.05 71.1±23.6 56.8±20.8 4.081 ＜0.01精力 58.0±15.1 60.6±14.7 －0.780 ＞0.05 69.2±13.5 62.5±10.3 2.495 ＜0.05社會功能 60.5±18.4 62.1±17.5 －0.399 ＞0.05 71.5±15.7 63.5±9.9 2.726 ＜0.01精神健康 66.0±16.3 68.1±19.2 －0.527 ＞0.05 81.2±16.7 71.6±10.9 3.045 ＜0.01

3 討論

3.1 Guided Care護理模式的應用可以減少腸造口病人的并發癥 結腸造口是治療低位直腸癌的必要手段。行造口術后并不代表就完全康復，術后有效的護理對預防造口并發癥起著至關重要的作用。有文獻報道，發生腸造口并發癥率為16.3%～53.8%［3］。常見的造口并發癥有：①腸造口感染，由于造口袋的選擇不正確或是更換造口袋方法不正確導致造口分泌物滲漏污染造口使造口感染。②造口周圍皮炎，對造口袋過敏或者造口底盤與皮膚黏合度不夠好致大便滲漏長期浸潤皮膚導致造口周圍皮膚紅腫、疼痛、潰瘍。③造口脫垂，由于腸管固定腹壁不牢固或長期做引起腹內壓增高動作引起。④造口黏膜與皮膚分離，由于皮膚的開口相對于腸端而言過大，或者是存在一些不利于傷口愈合因素，如營養不良、長期使用激素、感染、糖尿病、腹部放療，還有諸如腹壓過高、腸造口開口端黏膜壞死、造口黏膜縫線脫落等。如若護理不當會嚴重影響病人的生活質量。建立起一套完善的護理模式對預防腸造口病人并發癥的發生尤為重要。本研究試驗組病人并發癥發生率顯著低于對照組（P＜0.05），說明Guided Care護理模式的應用可以有效降低腸造口病人的并發癥發生率。Guided care護理模式通過護士、醫生及家屬共同協作為病人提供更全面的護理，在造口問題的處理時機和方法上較常規護理模式具有快速、有效、準確、及時的特點，同時建立在社區衛生服務中心之上的醫護一體護理模式，由于社區護理干預一般以街道辦事處所轄范圍內，兼低消費的服務，符合造口病人就近解決問題的需求，避免某些病人因為離醫院比較遠而不方便就醫致延誤病情，所以，深受造口病人及家屬歡迎。

3.2 Guided Care模式的應用可以提高腸造口病人的生活質量 隨著護理模式的轉變以及人們生活水平的提高，臨床治療的目的不僅是為了減輕或緩解病人出現的臨床癥狀，更重要的是改善其生活質量。腸造口病人由于排便途徑及外在形象發生改變，導致病人軀體功能、生理功能、精神健康等改變，從而嚴重影響病人的生活質量。經過Guide Care護理干預后，試驗組病人的生活質量得到顯著提高，與對照組相比，差異具有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。社區醫師由于與病人近距離接觸，能更好地了解病人的心理狀態，給予適當的情感支持，同時讓病人感受到醫護人員的關心、幫助和支持，使他們消除顧慮，重建治療、康復和回歸社會的信心，同時，發現病情變化時可隨時告知科室責任護士，方便與主治醫師聯系隨時就診，大大減少了病人病情惡化的發生，提高了病人的生活質量。Guide Care護理模式將專科醫院或三級甲等醫院醫護資源的先進能力和基層健康服務中心的普及能力，形成由前者統一指導、由后者具體實施的護理模式。該模式可結合不同層次醫護資源的優勢，規避其劣勢，明顯提高了護理質量［4，5］。但是本研究由于干預時間較短，樣本采集較少，建議今后擴大樣本量，更好地完善Guide Care護理模式，制定出一套適合我國國情的完善的護理模式。

［1］陳書盈.Guided Care在老年慢性病管理中的效果研究［J］.中國醫藥指南，2013，11（20）：508－509.

［2］Danquah FV，Wasserman J，Meininger J，etal.Quality of life measures for patients on hemodialysis：A review of psychometric properties［J］.Nephrology Nursing Journal，2010，37（3）：255－270.

［3］萬吉甫.胃腸外科學［M］.北京：人民衛生出版社，2000：945.

［4］劉繼紅，閆妍.結腸造瘺術的護理進展［J］.全科護理，2009，7（7A）：1773－1774.

［5］Wolff JL，Giovannetti ER，Boyd CM，etal.Effects of guided care on family caregivers［J］.Gerontologist，2010，50（4）：459－470.