法律框架下臨床實踐教學模式的應用與效果

趙 利，向清平，譚遠誼

無論從國家的政策規定層面還是醫療機構本身的職能來看，臨床教學是其重要內容，應成為醫院內涵建設的應有之義［1］。醫院應具備一定臨床教學的基本條件、管理能力和教學水平，是法律賦予的強制性義務。由于傳統的臨床教學理念上的滯后，在某種程度上不能達到國家的要求，出現違法和侵權現象屢見不鮮，嚴重影響教學行為的整體利益，影響醫院向社會輸入的學生質量。在市場經濟條件下，如何提高醫學臨床教學質量是目前普遍關注的話題。本研究對目前國內外臨床教學現狀進行分析，構建了法律框架下的臨床教學模式，為臨床教學安全管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料 選取2010年1月—2013年12月護理實習學生的滿意率、實習學生不良事件發生率、住院病人滿意率作為觀察指標。其中選取2010年1月—2011年12月實習學生407人、住院病人2 760例為對照組；選取2012年1月—2013年12月實習學生473人、住院病人2 880例為觀察組。在學生結束實習前，由護理部對每位實習學生進行滿意程度調查。住院病人滿意率由護理部質量考核小組每月1次對每個臨床科室隨機抽查5例住院病人進行調查。實習學生不良事件依據護理部采用非懲罰性自愿上報系統呈報的實習學生中發生的不良事件數。

1.2 臨床實踐教學模式 對照組采用傳統的臨床教學模式。自2012年1月開始，觀察組采用法律框架下臨床實踐教學模式，具體見圖1。

圖1 法律框架下醫學臨床教學模式

1.3 理論依據 ①法律規范、專業規范、道德規范；②我國現有臨床教學理論和實踐；③國外臨床教學先進經驗和方法。

1.4 指導原則 ①法律規制原則：臨床教學中各主體之間的法律關系和法律權利、義務應依法確定；臨床教學中各參與主體的權利均受法律保護；各主體的行為規范是以法律為基礎的；制定臨床教學中的制度、程序、方法和標準等要在法律的框架下進行；②“以病人為中心”的原則；③專業技能與素質并舉原則；④實踐活動風險評估原則；⑤質量評價監督原則。

1.5 臨床教學管理程序 采用以啟動環節—準備環節—實踐前的告知和指導環節—執行計劃環節（實現權利和履行義務環節）—質量評價環節—總結環節為主線的順式環節管理程序。

1.6 醫學臨床教學質量評價表的設計及應用 評價方法以法律權利義務為核心，根據各主體義務范圍和要求確定臨床教學質量評價項目、評價內容，各評價項目分值應用分類權重法。根據被評價主體的不同制定不同的評價表，其中臨床教學綜合質量評價表用于評價臨床科室的教學質量，其評價項目包括基本條件（10分）、教學管理（20分）、教學質量（70分）［2］。臨床帶教老師質量評價表用于評價臨床帶教老師的教學質量，其評價項目包括實習管理（25分）、帶教態度（15分）、教學能力（15分）、教學質量（25分）、教學效果（20分）。實習學生考核評價表用于評價實習學生實習成績，其評價項目包括護理理論（10分）、技能操作（10分）、護理文書（10分）、組織紀律（10分）、服務態度（10分）、工作能力（20分）、儀表著裝（10分）、工作態度（10分）、學習態度（10分）。

1.7 統計學方法 采用SPSS13.0統計軟件包進行數據處理，計數資料采用例數、百分比進行描述，組間比較采用χ2檢驗。

2 結果（見表1、表2）

表1 兩組實習學生不良事件發生率、實習學生滿意率比較 人（%）

表2 兩組住院病人滿意率比較 例（%）

3 討論

3.1 順式環節管理程序提高了醫學臨床教學管理效率 目前，我國醫學臨床教學大多引入臨床路徑理論框架來制定科室特異的臨床教學路徑［3］，對進入臨床科室的實習學生有計劃、按程序管理提供了一定幫助。但是科室臨床教學路徑只是臨床教學管理程序中的一個中間環節，醫學臨床教學不僅涉及臨床科室的管理，還需要學校、病人、醫院、帶教老師、實習學生多主體參與的多環節的管理，為此有學者提出為臨床教學工作引入外部評價機制［1］，實際上臨床實習是學校正常教學的一個組成部分，實習單位是學校教學場所的延伸，學校與學生之間的教育管理關系的性質并沒有隨著實踐教學場所的轉移而改變［4］，所以，學校參與管理也是不可缺少的一個環節。本研究采用以啟動—準備—告知和指導—計劃執行—質量評價—總結為主線的順式環節管理程序，其中啟動環節由醫院、學校、實習學生簽訂三方合同，啟動醫院臨床教學管理，三方主體權利和義務明確，特別是對通過學校與實習單位對侵權責任的約定，有利于保護實習學生這一弱勢群體；準備環節要求醫院為臨床教學提供法定、一般性和約定臨床教學條件；告知和指導環節要求在實習學生正式臨床實踐之前，由醫院和臨床科室進行必要的崗前培訓和指導，使學生明確臨床教學方法、教學理念、教學原則，以及應承擔的義務和職責，幫助學生轉變角色，以主動配合臨床教學；計劃執行環節要求帶教老師嚴格履行帶教義務，使學生充分享受教育的權力，防止臨床教學中對病人侵權的事件發生；質量評價環節要求在每一階段實習結束前，采取立體式考核評價對臨床科室、帶教老師教學質量進行考核，對實習學生的實習成績進行綜合評定；總結環節對考核情況進行分析、總結，并隨時調整教學方案，持續改進。由于順式環節管理方法嚴密，管理工作環環緊扣，無縫隙，為臨床教學中各主體自覺履行義務創造了條件，經臨床應用實習學生不良事件發生率明顯降低，提高了醫學臨床教學管理效率。

3.2 以法律義務為核心的立體式考核評價模式使臨床教學質量得到客觀、科學評價 我國醫學臨床教學質量評價體系主要包括對學生的評價和對帶教老師的評價兩部分。評價方法已從單純帶教老師評價學生轉變為采用雙向評價、雙向考核的辦法［5］。對學生和老師的評價從評價內容、評價時間、評價方式等多方面進行改革，對學生主要從知識和能力兩方面進行評價［6－8］，對帶教老師主要從知識、技能、態度3方面綜合評價［6，9］。由于各評價工具大多是根據醫院的臨床教學特點而形成的，在內容和量表的評價方式上有相同之處，但又各有特點，尚缺少對量表的廣泛性和權威性的分析［10］。目前，我國出臺了一系列有關加強醫療機構管理和臨床醫學教育管理的法規，賦予醫院有救死扶傷和教書育人兩個基本職能，必須完成醫療、教學、科研3項任務。本研究對傳統臨床教學質量評價模式進行改良，以法律權利義務為核心，根據國家對各主體義務范圍和要求制訂臨床教學質量評價表。其中臨床教學綜合質量評價表從基本條件、教學管理、教學質量三方面對臨床科室的教學質量進行評價，在教學質量方面主要對臨床教學方法、教學行為、學生和病人的合法權益維護等方面進行評價，使臨床教學質量得到有效控制；臨床帶教老師質量評價表注重對帶教老師的教學管理和教學質量的評價，將臨床教學計劃完成情況、教學醫療不良事件和病人投訴納入教學質量評價內容，有效維護了臨床教學中實習學生和病人的合法權益；實習學生考核評價表除了對學生的專業知識和技能進行考核，還加強了對實習學生工作、學習、服務態度方面的考核評價，使實習學生的綜合素質得到提高。在臨床教學質量評價過程中，由于多主體參與，交叉互評，上下監督，多層面評價，使臨床教學質量評價更為客觀、科學。

3.3 法律框架下臨床實踐教學模式的應用提高了實習學生和病人的滿意率 教學質量即“教學活動及其結果滿足需求的程度”，具體就是，教學要滿足社會對學生品質培養的需求；滿足學生對教學活動的要求；滿足國家關于大學教學的相關法律和規定對教學的要求…［11］。本研究把醫院履行義務作為學生實現權利的基礎，主要采取以下方法：第一，規范了臨床科室和帶教老師的義務范圍和義務要求，為學生擁有權利的實現創造了條件。第二，規范了學生的權利范圍，依法承認學生與教學老師主體地位的平等性，保護學生人格權以及在臨床教學中的受教育權、知情權、監督權、評價建議權、職業安全權等特殊權利。根據學生水平層次，針對性指導、培訓、考核，保證每位學生都具有學習和提高的機會。其方法一方面激發了帶教老師積極履行義務；另一方面使每個學生的權力和利益得到尊重和保護，從而提高了實習學生對帶教老師的滿意率。為了維護病人的合法權益，主要采取以下方法，第一，對帶教老師和學生加強法律在內的綜合知識培訓，明確各自的法律義務和責任，把維護病人權利作為教學義務，將是否對病人侵權作為教學質量考核評價的標準，帶教老師和學生明確了在臨床實踐活動中尊重病人、守護病人是義不容辭的責任。其二，臨床實踐重視“以病人為中心”的理念，帶教老師對學生在臨床實踐活動前進行風險評估，指導學生在臨床實踐過程中進行有效的決策和判斷，盡量減少醫療差錯。進行侵入性的檢查或者操作之前，必須告知病人配合教學的必要性，對學生操作的安全性進行承諾，并征得病人的同意，同時，為了提高學生的動手能力，避免在臨床實踐中產生醫療差錯，使用了模擬情景下重復操作等教學方法來培養學生臨床操作的熟練程度。其三，重視臨床教學中病人的參與。在進行臨床教學質量評價過程中，詢問病人及對病人進行滿意度調查，從病人的評價中了解到社會對學生品質的評價和對臨床教學的需求，不斷改進教學方法。此方法由于始終把握病人安全的終極目標，維護了病人的權利和利益，通過調查，病人滿意度明顯提高。

法律是臨床教學行為應遵守的規范，本研究在法律框架下構建的臨床教學模式及質量評價體系體現了國家的要求，同時，其臨床教學程序、方法和質量評價標準為臨床教學提供了科學的管理方法和質量評價工具，對依法治教，提高臨床教學質量起到了積極的促進作用。

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