判斷成人鼻胃管成功留置方法的循證護理研究

孫 穎，張玲娟，湯愛玲，周茹珍

鼻胃管是由鼻孔插入，經由咽部、食管到達胃內，常用于持續胃腸減壓，減輕腹脹，引出胃腸道液體及積氣，防止胃腸道擴張，改善胃腸道血液循環，促進胃腸道功能的恢復，也可經留置鼻胃管鼻飼食物和藥物［1］。盡管這項操作一直以來被認為是常規安全的操作，但由于操作者在插胃管過程中屬于“盲插”，因此就有一定比例發生胃管位置錯誤的可能，或是在置管期間，由于移動體位的原因引起的位置偏移，可引起誤吸、感染、嗆咳甚至是窒息等嚴重后果［2－4］。有研究顯示成人胃管置位錯誤發生率為1.3%～50.0%［5］。國家病人安全機構（NPSA）在2002年—2004年報道：13例使用鼻胃管的死亡病例中至少有11例病人死于胃管錯位［6］。雖然這種嚴重甚至致命的并發癥發生數量很少，但由于鼻胃管被廣泛應用于各年齡段，也會因此造成很大的不良影響。目前證明胃管在胃內的方法主要有回抽胃液、聽氣過水聲以及將胃管外口置于水中觀察有無氣泡逸出，或X射線檢測等，而我國臨床上多采取前3種方法，其判斷率較低［7］。本研究匯集了成人鼻胃管留置成功判斷方法的臨床實踐指南、證據總結、最佳實踐、系統評價、集束化措施等，總結成人鼻胃管在胃的判斷方法，分析證據等級，以指導護理實踐。

1 資料與方法

1.1 一般資料 計算機檢索OVID－JBI、Cochrane Library、BEST PRACTICE、RNAO、EBSCO－循證護理學數據庫、PubMed以及中國生物醫學文獻數據庫（CBM）。檢索時間從創建到2014年1月21日。

1.2 方法

1.2.1 檢索策略 檢索策略采取主題詞檢索與自由詞檢索相結合的方式，中文檢索詞包括插管法、胃腸管、鼻胃管、位置、判斷等，英文檢索詞包括gastric tube，nasogastric tube，nasoenteric tube，nasogastric feeding tube，stomach tube，location/site/position/place，judge/estimate。

1.2.2 納入與排除標準 檢索國內外公開發表的有關成人鼻胃管判斷方法的臨床實踐指南、證據總結、最佳實踐、系統評價、集束化措施。①納入標準：研究對象年齡≥18歲，有關鼻胃管成功留置判斷方法，病人病重及病情不限。②排除標準：與主題及文獻類型無關，對重復發表文獻選取信息更全面的文獻。

1.2.3 數據提取 按照研究方案中設計的資料提取表獨立地提取有效數據：題目、證據來源、研究者及年份、判斷方法、證據性質等。

1.2.4 質量評價 由3位評價員按照澳大利亞循證衛生保健中心（JBI）評價者手冊（Reviewer’s Manual，2008年）進行文獻質量評價［8］，評價指標主要包括循證問題、檢索策略、論文來源、納入標準、合并研究方法、推薦意見、指南制定及發表時間、指南評審等。采用等級證據質量分級的定量標準［9］對所納入文獻進行質量評價。

2 結果

共檢索到828篇文獻，其中英文472篇、中文356篇。通過閱讀題目和摘要后，初步篩選獲得文獻139篇；通過閱讀全文，參照納入與排除標準，剔除與主題相關性不強、無法獲得全文以及已更新過的舊指南，并對擬納入文獻采用澳大利亞循證衛生保健中心評價者手冊進行文獻質量評價，由3名評價員獨立完成評價過程后，共同討論達成共識決定最終納入文獻。本研究共納入符合條件的文獻9篇，分別為3篇證據匯總［10－12］、2篇指南［13，14］、2篇系 統評價［15，16］、1 篇 Meta分析［17］、1篇專家意見［18］，具體見表1。

表1 納入文獻匯總

3 證據描述

美國學者Miller［15］為了尋找證明胃管在胃內的最佳方法，將英美兩國的國際護理指南與5個相關的量性研究結合起來進行了研究。她認為有必要在基于臨床研究的基礎上提出一個最新的最佳實踐指南，從而指導護生和護理人員正確高效地判斷胃管是否在胃內。近期有關二氧化碳測定法與pH試紙法相比較的研究結果顯示，二氧化碳測定法在證明胃管是否在胃內并不優于pH試紙法，但兩種測量方法具有相同的有效性，因此需要更多的對比研究。

澳大利亞循證護理中心于2010年所發表的最佳實踐中指出，對于機械通氣的成人病人，推薦采用二氧化碳分析儀或比色式二氧化碳驗證胃管的位置，這兩種方法適合判斷胃管是否誤入氣道；對于非機械通氣病人，可以采用彈簧壓力表測量法來驗證胃管位置；此外，磁定位系統法也可以用于確認胃管位置；超聲波檢查來確認重型胃管的位置或可用來核實帶有不銹鋼尖端的鼻胃管；由于腸內營養、出血或者胃腸道梗阻均有可能導致抽吸物顏色、性狀的改變，因此觀察抽吸物這一方法不再列為可靠的判斷方法；同樣，聽氣過水聲作為判斷胃管位置的有效性也較低［13］。JBI還于2013年發表的相關領域證據匯總提出［10－12］：對于機械通氣病人，應該采用二氧化碳分析儀或比色式二氧化碳測定法。此外，抽吸胃液法、膽紅素和酶試驗都可以用于判定胃管位置，其中膽紅素測定法具有很高的敏感性。并且，結合pH試紙法和膽紅素測定法以及胃蛋白酶和胰蛋白酶判斷，可以提高檢測的精確度。JBI同樣指出沒有證據支持采用石蕊試紙來檢測胃管是否在胃內，不推薦采用注射空氣聽氣過水聲法證明胃管位置，而應該采用舒適且有效的方法，如pH試紙法和X射線法，其中X射線是目前確認胃管位置的金標準，但是并不是對所有置管情況都適用。目前認為pH試紙法是被廣泛接受并且是繼X射線法之后最可靠的檢測方法。

日本學者于2008年進行了一項相關研究，該研究結合了文獻回顧性研究與專家意見，其中專家包括14名醫生、18名風險管理者、54名護士。研究結果指出：注射空氣聽氣過水聲法是一種錯誤的確定胃管位置的方法；在經胃管用藥或是進食前，應該采用X射線法或是pH測定法進行確認；對于X射線圖像的確認不能只依靠管床醫生，放射科醫生及護士都應該擔起責任，避免存在疑問，必要時還需請教上級醫生［18］。

2005年 Khair［14］在“Nursing Times”上發表了鼻胃管位置測試指南并于2006年翻譯發表在《國際護理學雜志》上，指南指出：測定抽吸液的pH值應采用pH指定試紙，不推薦使用藍色石蕊試紙測定抽吸液的酸堿度；推薦采用拍片方法確認胃管位置但不做常規使用；可使用帶有標記并可透射線的胃管，以保證檢驗的準確性，并且對胃管的位置做好記錄；不推薦采用“快速充氣法”，強烈建議此種方法應該停止使用；不推薦將是否有呼吸困難作為鼻胃管是否在胃內的判斷方法。

中國學者就測量抽吸物pH法定位鼻胃管位置進行了系統評價［16］。研究共納入6篇以美國為研究地的論文，研究樣本量均為30例～1 881例成人病人，采用QUADAS診斷性實驗文獻質量評價量表對納入的研究進行分析，并就不同的pH值進行敏感度和特異度分析。研究結果表明：從準確性角度來說，當pH≤4和pH≤5.5時檢測胃管位置的診斷真實性較好，從特異性及敏感性角度來說，當pH≤5.5時檢測胃管位置既不易漏診也不易誤診。

我國香港循證護理學中心的學者針對判斷胃管是否在胃內的方法進行了Meta分析［17］。在對納入的26篇相關研究分析之后指出：雖然Meta分析中所得到的證據不足以推進實踐指南的補充和發展，但也強有力地證明了對于機械通氣病人應該采用二氧化碳圖或二氧化碳測定法驗證胃管的位置；對于pH試紙法，在區分胃管在胃內還是在氣道內時，還不能確定最正確的pH界值；同樣，對于結合生化檢測、磁追蹤和超聲波測定法確認胃管位置，還缺乏相關證據的支持；有證據表明不支持聽氣過水聲法確認胃管是否在胃內。

4 小結與反思

目前胃管的臨床應用較為廣泛，護理人員需要具備扎實的留置胃管技術。而胃管處于正確的位置是成功留置胃管的基礎，這就依賴于實施高效準確的驗證胃管在胃內的方法。當下國內臨床護理實踐中驗證胃管在胃內的方法有多種，缺少統一的標準。本研究以循證為研究方法，充分應用了經臨床驗證的護理經驗，同時又有選擇性選取證據等級較高的研究報道、指南等，保證了研究的科學性、嚴謹性。本研究發現：最合適的判斷方法是pH試紙測定抽出物的pH值，X射線法作為判斷金標準。而目前臨床常用證明胃管在胃內的抽吸胃液法、聽氣過水聲法以及觀察胃管末端在水下有無氣泡溢出3種方法，已不再是所推薦的方法。

5 推薦意見

通過對以上文獻中所列出的證據進行整合，可以得知目前證明胃管是否在胃內的方法，其方法及研究結果見表2。

表2 判斷成人鼻胃管成功留置方法的結果評價

［1］Prabhakaran S，Doraiswamy VA，Nagaraja V，etal.Nasoenteric tube complications［J］.Scandinavian Journal of Surgery，2012，101：147－155.

［2］Sanaka M，Kishida S，Yoritaka A，etal.Acute upper airway obstruction induced by an indwelling long intestinal tube：Attention to the nasogastric tube syndrome［J］.J Clin Gastroenterol，2004，38：913.

［3］Leder SB，Suiter DM.Effect of nasogastric tubes on incidence of aspiration［J］.Arch Phys Med Rehabil，2008，89：648－651.

［4］Wu PY，Kang TJ，Hui CK，etal.Fatal massive hemorrhage caused by nasogastric tube misplacement in a patient with mediastinitis［J］.J Formos Med Assoc，2006，105：80－85.

［5］Burns SM，Carpenter R，Truwit JD.Report on the development of aprocedure to prevent placement of feeding tubes into the lungs using end－tidal CO2measurements［J］.Crit Care Med，2001，29：936－939.

［6］Peter S，Gill F.Development of a clinical practice guildine for testing nasogastric tube placement［J］.J Spec Pediatr Nurs，2009，14（1）：3－11.

［7］王玉珍，仲淑燕，附紅梅.判斷淺昏迷病人胃管置入位置的新方法［J］.護理實踐與研究，2009，6（24）：21－22.

［8］胡雁.偱證護理學［M］.北京：人民衛生出版社，2012：73－104.

［9］The Joanna Briggs Institute.Levels of evidence and grades of recommendations［EB/OL］.［2014－02－21］.http//www.joanna－briggs.edu.au/pubs/approach.php.

［10］Justin Bryan Gumagay Goh BSc（Hons）.Evidence summary：Nasoenteric feeding：Management［DB/OL］.2013［2013－07－15］.JBI.

［11］Yifan Xue.Nasoenteric tube：Insertion［DB/OL］.2013［2013－07－15］.JBI.

［12］Justin Bryan Gumagay Goh BSc（Hons）.Nasoenteric feeding：Tube insertion［DB/OL］.2013［2013－01－07］.JBI.

［13］Methods for determining the correct nasogastric tube placement after insertion in adults［J］.Best Practice：Evidence－based Information Sheets for Health Professionals，2010，14（1）：1－4.

［14］Khair J.鼻胃管位置測試指南［J］.國際護理學雜志，2006，25（12）：1031.

［15］Miller SL.Capnometry vs pH testing in nasogastric tube placement［J］.Gastrointestinal Nursing，2011，9（2）：30－33.

［16］唐麗，張琳，吳惠萍.測量抽吸物pH法定位鼻胃管位置的系統評價［J］.中國實用護理雜志，2012，28（31）：57－59.

［17］Janita Pak－Chun Chau1.Methods for determining the correct nasogastric tube placement after insertion：A meta－analysis［J］.JBI Library of Systematic Reviews，2009，7（16）：679－760.

［18］Yoshio Haga.Advice for prevention of inadvertent respiratory placement of nasogastric feeding tube［J］.International Journal of Risk ＆ Safety in Medicine，2008，20：241－247.