針麻復合靶控輸注對腹腔鏡宮外孕手術病人麻醉恢復的影響

張研，李娟，謝丹，魏薇，黃增平

(深圳市中醫院麻醉科，廣東 深圳 518033)

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針麻復合靶控輸注對腹腔鏡宮外孕手術病人麻醉恢復的影響

張研，李娟，謝丹，魏薇，黃增平

(深圳市中醫院麻醉科，廣東 深圳 518033)

目的 探討腹腔鏡宮外孕手術中針刺麻醉(針麻)復合靶控輸注(TCI)與單純TCI對病人恢復期的影響。方法 選擇20例行腹腔鏡宮外孕手術的病人，隨機分為對照組與觀察組兩組，每組10例。兩組病人均采用咪唑安定、瑞芬太尼、丙泊酚、維庫溴銨全身麻醉誘導；術中TCI丙泊酚和瑞芬太尼維持相同麻醉深度。觀察組于全身麻醉誘導前20 min選取雙側合谷穴和內關穴進針得氣后，分別通電刺激至拔除氣管插管后30 min。監測兩組病人麻醉前、蘇醒時、拔管時的血流動力學指標，包括心率(HR)、平均動脈壓(MAP)、每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)、體循環血管阻力(SVR)及胸腔液體量(TFC)；記錄術中所用異丙酚和瑞芬太尼的用量；記錄意識恢復時間、清醒拔管時間、有無惡心嘔吐與寒戰、躁動等的反應程度。結果 與基礎值相比，對照組蘇醒及拔管時的HR、MAP、CO明顯升高(F=10.870～43.408，P<0.05)。與基礎值相比，觀察組在蘇醒及拔管時的各項血流動力學指標的變化差異無顯著性(P>0.05)。觀察組在蘇醒及拔管時的HR、MAP、CO低于對照組(t=3.368～8.188，P<0.05)。觀察組異丙酚和瑞芬太尼的用量少于對照組(t=2.144、2.411，P<0.05)。觀察組的蘇醒時間和拔管時間明顯短于對照組(t=2.762、3.320，P<0.05)；躁動評分低于對照組(t=4.830，P<0.05)。兩組的嘔吐評分和寒戰評分差異無顯著性(P>0.05)。結論 針麻復合TCI能明顯減輕麻醉恢復期病人血流動力學指標的波動，使血流動力學指標趨于穩定；并且能減少麻醉藥物的用量，縮短蘇醒和拔管時間，減輕麻醉恢復期的躁動反應。

針刺麻醉；靶控輸注；腹腔鏡檢查；麻醉恢復期

針刺麻醉(AA)復合現代麻醉技術是我國中西醫結合AA的新發展。本研究采用AA與靶控輸注(TCI)相結合應用于婦科腹腔鏡宮外孕手術，觀察其對病人麻醉恢復的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料

隨機選取我院擬行腹腔鏡宮外孕手術的病人20例，年齡17～36歲，體質量42～70 kg；美國麻醉學家學會(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級。所有病人均無心肺腦疾病、糖尿病、肝腎疾病及低蛋白血癥，無服用精神、神經藥物病史。20例病人隨機分為對照組與觀察組兩組，每組10例。兩組病人年齡、身高、體質量比較差異均無顯著性(P>0.05)。

1.2麻醉方法

病人入手術室后，監測無創血流動力學、心電圖、血氧飽和度(SpO2)、腦電雙頻指數。誘導前對照組病人平臥30 min；觀察組病人平臥10 min后，針刺雙側合谷穴和內關穴，得氣后電針(華佗牌SDZ-Ⅱ型電子針療儀)刺激20 min，之后開始靜脈全身麻醉。觀察組電針刺激直至拔除氣管插管后30 min(頻率4～100 Hz疏密波，強度5～10 mA，以麻醉前病人能耐受的電針刺激強度)。兩組均采用威利方舟TCI-Ⅲ靶控輸液泵(廣西威利方舟科技有限公司)完成TCI。丙泊酚采用Marsh藥代動力學模型，瑞芬太尼采用Minto藥代動力學模型。全身麻醉誘導用咪唑安定(徐州第三制藥廠生產，批準文號:國藥準字H1098025)0.03 mg/kg，丙泊酚(得普利麻，瑞典阿斯利康公司，批準文號:H20030427)誘導起始劑量為3 mg/L，瑞芬太尼(湖北宜昌人福藥業有限公司，批準文號:H20030197)為3 μg/L。待BIS降至70后給予維庫溴銨(浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號:H19991172)0.1 mg/kg，面罩給氧輔助呼吸，BIS降至50±5后氣管插管;連接麻醉機(Drager Fabius)，潮氣量10～12 mL/kg，呼吸頻率12 min-1。持續吸入體積分數1.00氧氣，流量2 L/min;術中據BIS值、無創血流動力學指標調整丙泊酚、瑞芬太尼血漿靶濃度。當BIS值>55或<45時即以0.1 mg/L幅度增加或降低丙泊酚靶濃度；若血壓(BP)、心率(HR)增加超過基礎值20%時，以0.1 μg/L幅度增加或降低瑞芬太尼血漿靶濃度，若BP、HR仍高，則合理應用血管活性藥物。應用多功能監護儀(Datax-ohmeda)監測SpO2、呼吸末二氧化碳分壓(PETCO2)。采用Bioz.com數字化無創血流動力學監護系統(美國CardioDynamics公司)監測無創血流動力學參數。維持BP、HR在基礎值±20%范圍內，維持BIS為50±5。如果BIS在50±5，而BP、HR低于其基礎值范圍，則靜脈注射麻黃素10 mg和(或)阿托品0.2 mg，必要時重復給藥。保持體溫>36 ℃，適當調整呼吸參數，維持PETCO25.06～6.00 kPa。在拔出腔鏡器械時停用丙泊酚，縫皮結束時停止輸入瑞芬太尼。病人自主呼吸恢復時靜脈給予阿托品0.5 mg及新斯的明1 mg拮抗殘余肌松。從停用瑞芬太尼至喚之睜眼，中間不給予吸痰及各種疼痛刺激。病人蘇醒、符合拔管條件后即拔除氣管導管。拔管條件為:①按指令睜眼、張口;②自主呼吸規則，RR 10～20 min-1；③咳嗽及吞咽反射恢復。待病人的呼吸和循環功能穩定后轉回病房。

1.3觀察指標

監測麻醉誘導前(基礎)、蘇醒時、拔管時的血流動力學指標，包括HR、平均動脈壓(MAP)、每搏輸出量(SV)、心輸出量(CO)、體循環血管阻力(SVR)及胸腔液體量(TFC)。記錄麻醉維持藥用量(手術過程中的總用藥量/體質量×麻醉維持時間)、意識恢復時間(停止靜脈注射麻醉藥到指令病人睜眼的時間)、清醒拔管時間(停止靜脈注射麻醉藥到拔管時間)以及病人拔管清醒后惡心嘔吐、寒戰及術后躁動情況評分。

1.4統計學方法

2 結 果

與基礎值相比，對照組蘇醒及拔管時的HR、MAP、CO均明顯升高(F=10.870～43.408，P<0.05)。而觀察組在蘇醒及拔管時的各項血流動力學指標的變化差異無顯著性(P>0.05)。觀察組在蘇醒及拔管時的HR、MAP、CO低于對照組(t=3.368～8.188，P<0.05)。見表1。觀察組異丙酚和瑞芬太尼的用量小于對照組(t=2.144、2.411，P<0.05)。見表2。觀察組的蘇醒時間和拔管時間明顯短于對照組(t=2.762、3.320，P<0.05)。觀察組的躁動評分低于對照組(t=4.830，P<0.05)。兩組的嘔吐評分和寒戰評分差異無顯著性(P>0.05)。見表3。

3 討 論

針刺除有很好的鎮痛作用[1-2]外，對心臟自主神經存在一定的調節作用[3]；能顯著降低急性輕度低氧所致的健康志愿者CO、心臟指數的升高，提高機體對低氧的耐受性[4]。特別是針刺麻醉狀態下健康貓的內關穴可以明顯縮短麻醉恢復時間，減輕麻醉藥物對心血管的副作用[5]。

表1 兩組病人麻醉恢復期血流動力學指標變化比較

表2 兩組病人麻醉藥使用情況比較

表3 兩組病人麻醉恢復期相關情況比較

腹腔鏡宮外孕手術全身麻醉恢復期病人會出現煩躁、寒戰、惡心嘔吐、術后疼痛等不適反應，而且血流動力學指標也會因這些反應及吸痰、拔管等操作而發生較大波動。本試驗在拔出腔鏡器械時停用丙泊酚，縫皮結束時停用瑞芬太尼。對照組單純使用TCI，病人在麻醉恢復期麻醉藥物的鎮痛、鎮靜作用已明顯減弱，疼痛及拔管的刺激使得對照組在這兩個時間點HR、MAP、CO明顯升高。觀察組除使用TCI外，還選取了手厥陰心包經上常用的內關穴以及常用的具有鎮痛作用的手陽明大腸經上的合谷穴，使用電針針刺雙側合谷穴、內關穴。與對照組相比，觀察組在整個麻醉恢復期的血流動力學指標變化明顯較對照組平穩，更接近病人的基礎水平。說明針刺既有一定的鎮痛作用，又對循環系統發揮了一定的糾偏作用。兩組病人在整個麻醉恢復過程中的血流動力學指標變化主要是HR、MAP，由于SV沒有明顯改變，所以CO的變化應是HR改變引起的。針刺合谷、內關主要是通過糾正HR、MAP的“偏離”來糾正血流動力學指標的波動的。

已有研究結果表明，AA對神經、心血管、消化、內分泌、免疫等系統都有調節作用，能夠減少全身麻醉恢復期所出現的寒戰、躁動、惡心嘔吐等不良反應[6-7]。本研究中觀察組病人異丙酚、瑞芬太尼的用量明顯少于對照組，蘇醒和拔管時間短于對照組，術后躁動評分低于對照組，這些都與以前的研究結果類似；但是嘔吐和寒戰發生情況卻無明顯差異，這應該和本次研究與以前的研究所采用的手術不同、評定標準等存在差異有一定關系。本研究中合谷穴、內關穴取穴簡便易行，便于臨床操作，TCI復合針刺合谷穴、內關穴既保留了現代麻醉的優勢，又發揮了祖國醫學的精粹，增加了手術的安全性，具有一定的臨床意義，值得推廣應用。

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(本文編輯 厲建強)

EFFECT OF COMBINED ACUPUNCTURE WITH TARGET-CONTROLLED INFUSION ANESTHESIA ON ANESTHESIA RECO-VERY IN PATIENTS UNDERGOING LAPAROSCOPIC SURGERY FOR ECTOPIC PREGNANCY

ZHANGYan,LIJuan,XIEDan,WEIWei,HUANGZengping

(Department of Anesthesia of Traditional Medical Hospital of Shenzhen, Shenzhen 518033, China)

ObjectiveTo evaluate the impact of combined acupuncture with target-controlled infusion (TCI) anesthesia versus simple TCI on anesthetic stage of recovery period in patients undergoing laparoscopic surgery for ectopic pregnancy.Me-thodsTwenty patients scheduled for laparoscopic surgery for ectopic pregnancy were enrolled in this study and equally randomized to control group and observation group. The patients in both group received midazolam, remifentanil, propofol and vecuronium for general anesthesia induction, and TCI with propofol and remifentanil were used to keep the same depth of anesthesia at surgery. Acupuncture of bilateral Neiguan and Hegu was performed 20 min before general anesthesia induction, and electro-acupuncture continued until 30 min after the tracheal cannula was removed. Hemodynamic markers—heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), stroke volume (SV), cardiac output (CO), systemic vascular resistance (SVR) and thoracic fluid content (TFC)-were monitored before anesthesia, at recovery of anesthesia, and removing tracheal cannula. The dosage of remifentanil and propofol used at surgery was recorded. The time of return to conciousness, extubation time, nausea and vomiting,shiver and restlessness were recorded.ResultsCompared with the baseline: the changes in HR, MAP and CO at regaining consciousness and removing tracheal cannula were not significant differences in the observation group (P>0.05), but HR, MAP and CO were lower than that in the control group (t=3.368-8.188,P<0.05). The dosages of propofol and remifentanil used in the observation group were less than that used in the control group (t=2.144,2.411;P<0.05). The time of analepsia and extubation in the observation group was shorter (t=2.762,3.320;P<0.05), and the restlessness score was lower than that in the control group (t=4.830,P<0.05). The differences in vomiting and shiver score between the two groups were not significant (P>0.05).ConclusionCombined acupuncture and target-controlled infusion anesthesia can obviously lessen hemodynamic fluctuation and make it stable during anesthesia recovery period, decrease the dosage of anesthetics, shorten analepsia and extubation time and relieve restlessness reaction at recovery stage of anesthesia.

acupuncture anesthesia; target-controlled infusion; laparoscopy; anesthesia recovery period

2015-05-15;

2015-08-29

深圳市衛生人口計生委非資助項目(201303096)

張研(1972-)女，碩士，副主任醫師。

R246.2

A

1008-0341(2015)06-0671-03