異時性雙側原發三陰乳腺癌一例報告并文獻復習

趙麗麗，張春生，吳紅衛

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異時性雙側原發三陰乳腺癌一例報告并文獻復習

趙麗麗，張春生，吳紅衛

三陰乳腺癌；基因檢測；復發轉移；抗腫瘤聯合化療方案

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，其發病率和死亡率均位居女性惡性腫瘤首位[1]。三陰乳腺癌是乳腺癌的一種特殊亞型，其雌激素受體(ER)、孕激素受體(PR)和人表皮生長因子受體2(HER2)，具有治療手段受限、易復發轉移，預后差等特點。由于三陰乳腺癌患者雌激素及孕激素受體均為陰性，因此乳腺癌內分泌治療效果不佳，目前亦無針對這一亞群患者的特定分子靶向藥物。筆者現報道一例三陰乳腺癌的診治經過，結合相關文獻，探討如下。

1 病例資料

女，43歲，未絕經，主因左乳腺癌術后3年、右乳腺腫物3個月入院。緣于3年前無意發現左乳腺腫塊，杏核大小。遂來我院就診，查體見左乳內上象限皮下腫塊、質硬、無觸痛。行乳腺彩超檢查示左乳腺內上象限約11點處見一低回聲，大小1.5 cm×1.0 cm，彩色血流豐富，門診以左乳腺結節性質待定收入院，于我院普通外科住院行左乳腺結節切除術，術中左乳腺結節冰凍病理為癌結節，遂行左乳腺癌根治術，術后病理示：左乳腺浸潤性癌，淋巴結轉移1/23，腫塊大小為1.5 cm×1.0 cm×1.0 cm，病理分期為pT1N1M0，免疫組化提示：ER、PR、Her-2陰性(圖1)，臨床診斷為三陰性乳腺癌。患者于術后第28天開始行多西他賽+表阿霉素+環磷酰胺(DEC方案)輔助化療6個周期，整個化療過程平穩，出現Ⅰ～Ⅱ度胃腸道反應和Ⅰ度骨髓抑制。化療結束后患者未接受其他治療。2年前患者自覺左胸壁脹痛來院就診，查體見左胸壁可觸及多個腫塊，最大徑約為黃豆大小、色紅、皮溫升高、未破潰、有壓痛，經腫塊穿刺活檢及免疫組化提示：ER、PR、Her-2、CK5/6陰性，Ki67(25%)、P53陽性(圖2)，臨床診斷為左乳腺癌術后左側胸壁復發轉移，首次疾病無進展生存期(PFS)為8個月。應用長春瑞濱+希羅達(NX)方案一線解救化療4個周期，同時聯合左胸壁、左腋下、左鎖骨區放射治療，照射劑量為50 Gy。在2個周期同步放化療后，療效評價為部分緩解(PR)，在4個周期同步放化療后，療效評價為完全緩解(CR)。因患者出現IV度骨髓抑制未予繼續治療。

圖1 左側乳腺癌免疫組化結果(SP×400)

A.ER陰性；B. PR陰性；C.HER-2陰性

圖2 左側胸壁腫塊免疫組化結果(SP×400)

A. ER陰性；B. PR陰性；C.HER-2陰性

3個月前于上級醫院復查乳腺彩超提示右乳腺乳暈下方、右腋下、右鎖骨上多處低回聲，乳腺腫物穿刺病理提示：乳腺可見癌細胞，提示乳腺癌復發。遂行右乳腺病灶活檢組織抗腫瘤藥敏檢測，結果提示吉西他濱+紫杉醇(GT方案)敏感性高，遂給予GT方案進行4個周期新輔助化療，在第2周期和第4周期后分別復查彩超提示病灶大小均進行性縮小，根據RECIST v1.0實體瘤評價標準，評價為疾病穩定。現患者為求手術治療就診，于我院普通外科行右乳癌改良根治術，術后病理示：浸潤性導管癌Ⅱ級，腋尖淋巴結癌轉移2/4，腋窩淋巴結癌轉移5/18，結合免疫組化結果(圖3)，提示為右乳原發性三陰乳腺癌。臨床診斷為異時性雙側原發三陰乳腺癌。術后行GT方案化療2個周期，同步給予右胸壁及右鎖骨上區放療，劑量為50 Gy。術后第7個月發現右胸壁彌漫潮紅，表面可見多個米粒大小結節，局部見水泡形成，臨床診斷為胸壁復發，未發現骨轉移及器官轉移，行NX方案化療6個周期，右胸壁潮紅消失，表面結節消失，局部水泡結痂，繼續給予卡培他濱維持治療(1250 mg/m2，d1～14，21 d為1周期)，現已完成4個周期，療效評價為CR。

2 討論

雙側原發性乳腺癌發病率低，臨床上將兩側乳腺癌發生時間間隔6個月以內者稱為同時性發生，間隔時間超過6個月稱為異時性發生。雙側原發性乳腺癌治療的關鍵在于盡早確診第二原發乳腺癌，并與第一原發癌的轉移癌相鑒別。由于雙側原發性乳腺癌不同于轉移癌，并非處于疾病晚期，因而臨床治療與單側乳腺癌相似，預后主要取決于病理分期和其生物學行為[2]。目前，有關雙側原發性三陰乳腺癌報道較少，國內研究者莊新榮等[3]發現雙側原發性乳腺癌第一癌中，三陰乳腺癌≤50歲者明顯多于其他亞型，第一癌與第二癌間，三陰乳腺癌具有較好的一致性，三陰乳腺癌及兩癌間隔時間短的雙側原發乳腺癌其兩側分子亞型具有較好的一致性。

圖3 右側乳腺癌免疫組化結果(SP×400)

A. ER陰性；B. PR陰性；C. HER-2陰性；D. P53陽性；E. Ki-67 30%

本例患者術后PFS僅為8個月，但在化、放療后達到完全緩解，隨后又多次出現復發，證實了三陰乳腺癌高復發轉移率、高化療敏感性等特殊的生物學行為特征。同時，三陰乳腺癌進展極其迅速，患者在診斷右側原發性乳腺癌時伴隨了多處淋巴結轉移，而新輔助化療在降低腫瘤分期方面的作用為患者創造了手術切除的機會。目前，蒽環類、紫衫類、長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱以及鉑類均是三陰乳腺癌新輔助化療的常用藥物，氟尿嘧啶類也具有一定療效[4-6]，但可獲得的病理完全緩解率波動幅度較大[7-8]，故根據藥敏結果制定用藥方案不僅可以提高新輔助化療療效，也為術后進一步治療提供了藥物選擇的指導性依據。

本例患者在左乳三陰性乳腺癌2年后出現原發性右乳三陰性乳腺癌，臨床極為少見。對于這種雙側原發性三陰乳腺癌，國外研究者發現雙側乳腺癌后再出現第三種非乳腺區惡性腫瘤(如卵巢癌等)的可能性與患者基因的表達情況相關，有必要進一步行基因檢測以提高患者預后[9-17]。

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115003 遼寧 營口，營口市中心醫院腫瘤科

吳紅衛，Email：doctor_whw2014@163.com

R737.9

B

2095-140X(2015)03-0114-03

10.3969/j.issn.2095-140X.2015.03.028

2014-09-16 修回時間：2014-12-16)