耐多藥肺結核規范化治療的臨床療效分析

周俊梅 韓中波

耐多藥肺結核規范化治療的臨床療效分析

周俊梅 韓中波

結核病是嚴重危及全球的公共衛生問題之一, 據WHO統計目前全球約有20億例受結核分支桿菌感染, 其中5000萬例感染了耐藥結核分支桿菌, 使耐藥結核病例數明顯增多,結核病患者又有發生自然耐藥的危險。因此全球的結病耐藥趨勢嚴峻, 目前耐藥、流動人口和人類免疫缺陷病毒(HIV)感染已經成為當今結核病控制所面臨的三大難題, 其中耐藥性是我國結核病控制起主要限制性作用的因素。耐藥性的泛濫將會使結核病控制返回無化療時代。

我國結核病耐藥情況嚴重, 抗結核治療不規范及患者依從性差是影響耐藥性產生的主要因素。耐藥結核病已經成為我國結核病控制的一大難題, 若不能有效遏制耐藥結核分枝桿菌的播散和流行, 將會產生更多感染耐藥結核分枝桿菌并形成新的傳染源, 導致結核病治療、管理難度進一步加大,對國家結核病防治規劃的有效實施構成嚴重威脅。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月～2012年12月共對其中491例耐多藥肺結核可疑者進行結核分枝桿菌耐藥性檢測(探針雜交檢測), 同時進行痰培養、藥敏。

1.2 診斷標準 經線性探針檢測結果為利福平和異煙肼均耐藥, 結果診斷為耐多藥肺結核；如果經二線傳統藥敏試驗檢測結果為氧氟沙星和卡那霉素耐藥, 則診斷為廣泛耐藥肺結核。1.3 治療原則 ①使用標準化耐多藥肺結核治療方案為主,全療程分為注射期和非注射期；耐多藥肺結核療程為24個月,注射期至少6個月, 且痰涂片培養陰轉后至少4個月；廣泛耐藥肺結核療程30個月, 注射期為12個月；②標準化治療方案：6 Z km(Am, Cm)Lfx(Mfx) Cs(PAS, E) Pto / 18 Z Lfx(Mfx) Cs(PAS) Pto。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件進行數據的分析處理。計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2010年1月～2012年12月期間, 共對其中 491例耐多藥肺結核可疑者進行結核分枝桿菌耐藥性檢測(探針雜交檢測), 同時進行痰培養, 對472株培養陽性菌株進行藥敏試驗,其中本單位推薦242例, 縣區結核病防治所推薦249例。進行結核分枝桿菌耐藥性檢測(探針雜交檢測), 其中對利福平、異煙肼雙耐藥的134份, 納入治療102例。

2.2 納入治療102例耐多藥患者, 根據其治療史分類, 新涂陽6例、復發20例, 返回2例、初治失敗8例、復治失敗49例、其他17例。

2.3 對472株培養陽性菌株進行結核分枝桿菌耐藥性檢測(探針雜交檢測), 并與傳統法藥敏結果的對比分析, 兩種方法的符合率, 利福平為96.8%、異煙肼為87.3%。見表1。

2.4 患者治療轉歸 對納入治療的102例耐多藥結核病(MDR-TB)患者治療轉歸情況進行分析, 其中治愈41例, 完成治療14例, 治療成功率為53.9%；失敗36例, 失敗率為35.3%, 其中不良反應停藥19例, 治療失敗17例(含3例轉為XDR-TB治療)；丟失3例, 丟失率為2.9%；死亡8例。見表2。

2.5 不同治療方案患者的治療轉歸 納入治療的102例MDR-TB患者中, 其中43例采用項目推薦的標準化治療方案治療, 59例由于不良反應、藥品供應等原因, 采用調整后的個體化治療方案。對兩組患者的治療成功率進行統計學分析, 標準化方案治療成功率為51.2%(22/43), 個體化治療方案治療成功率為55.9% (33/59), 兩者比較差異無統計學意義(χ2=0.46, P＞0.05), 見表2。

表1 472株培養陽性菌株兩種藥敏方法分析(n)

表2 不同治療方案患者的治療轉歸分析(n, %)

3 討論

肺結核的治療是一個漫長的過程, 而耐多藥肺結核的治療更加的復雜而漫長。以往因為發現與治療MDR-TB患者的費用是初治患者的10～100倍, 故許多公共衛生學專家認為有限的資源應該首先用于對藥物敏感的初治患者。但是,現在許多研究證明, 即使在中、低收入國家, 治療所有類型結核病不僅切實可行, 而且符合最佳的成本效益。未經治療或不正確治療的耐藥結核病患者是耐藥菌株不斷傳播的傳染源, 將導致費用與死亡率的進一步增加。

本研究中, 對納入治療的102例MDR- TB患者治療轉歸情況進行分析, 其中治愈41例, 完成治療14例, 治療成功率為53.9%；治療成功率略低于全球基金設定指標(60%)。失敗36例, 失敗率為35.3%, ；丟失3例, 丟失率為2.9%；死亡8例。對治療失敗的患者進行進一步分析發現, 因為其中不良反應停藥19例, 治療失敗17例(失敗原因主要為使用結核藥物對患者效果不好), 另有3例患者在6個月末培養陽性時加做二線藥敏試驗, 確診為XDR-TB, 轉入XDR-TB治療。不良反應停藥率為18.6%, 主要是由于患者的胃腸道反應嚴重(9例)、肝臟毒性(5例)、過敏反應(2例)其他(3例),因患者不能耐受, 被迫停藥。

實驗室細菌學檢查仍然是耐多藥結核病診斷的主要手段, 但結核桿菌培養藥敏時間長(3個月), 因此對臨床的耐多藥結核病早期診斷和確定藥物治療都帶來一定的困難, 并延緩了病例的納入, 不能滿足臨床快速診斷的需要。該項目引入PCR-探針雜交技術檢測結核分枝桿菌利福平、異煙肼的耐藥性。把耐多藥結核病的診斷時間由3個月提高到3 d。課題還對項目篩查對象472株培養陽性菌株進行結核分枝桿菌耐藥性檢測(探針雜交檢測), 并與傳統法藥敏結果的對比分析(見表1), 兩種方法的符合率, 利福平為96.8%、異煙肼為87.3%。

在治療過程中, 有3例患者丟失。為了提高患者的依從性, 項目印制健康教育材料, 由醫務例員對患者及家屬介紹結核病的相關知識；全程對患者進行DOT管理, 不定期對患者進行心理疏導, 并為患者提供交通餐飲補助。這從很大程度上提高了患者的依從性, 但是耐多藥肺結核患者治療周期是2年, 仍有患者由于經濟困難、對治療喪失信心等原因退出治療。如何將該部分病例的診療費用納入醫保和農合的報銷范疇或利用大病救助資金, 盡可能減少病例負擔, 將成為控制耐藥菌的傳播、提高治療成功率的關鍵。另外有2例患者轉出而治療轉歸未知。這提示對于耐多藥結核病患者應該進一步落實對患者的經濟和心理輔助政策, 要盡可能減少此類患者的丟失。建議逐步在全國范圍內建立MDR-TB治療網絡, 保障遷出患者治療的延續性。

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.02.109

2014-09-30］

132011 吉林市結核病防治研究所