洗胃與氣管插管時機對急性重度有機磷農藥中毒患者預后的影響

潘云霞 王群峰

洗胃與氣管插管時機對急性重度有機磷農藥中毒患者預后的影響

潘云霞 王群峰

目的 探討洗胃與氣管插管不同時機對患者預后的影響。方法 60例急性重度有機磷農藥中毒患者, 根據氣管插管時機不同分為觀察組與對照組。觀察組38例呼吸衰竭早期即行氣管插管使用呼吸機輔助呼吸；對照組22例在呼吸即將停止或呼吸停止后行氣管插管使用呼吸機輔助呼吸。觀察兩組臨床效果。結果 兩組患者氣管插管時機不同, 患者平均住院時間及死亡率比較, 差異有統計學意義(P＜0.01)。結論 對于急性重度有機磷農藥中毒患者早期即行氣管插管正確使用呼吸機能明顯提高搶救成功率, 縮短住院時間。

有機磷中毒；氣管插管時機；應用呼吸機護理要點

臨床工作中許多急性重度有機磷農藥中毒患者在洗胃過程中即因呼吸衰竭失去較好的氣管插管時機而導致死亡。因此, 保證患者有效呼吸, 贏得最佳搶救時間, 成為廣大醫護人員共同探討的課題。作者打破傳統常規, 采取先進行氣管插管使用呼吸機輔助呼吸, 然后再進行插胃管洗胃的方法,從而大大提高了搶救成功率, 降低了死亡率, 取得了較滿意的效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究選取2010年5月~2014年5月重度有機磷中毒患者60例, 其中男24例, 女36例。年齡21~76歲, 平均年齡(31.8±15.0)歲。根據氣管插管時機不同分為觀察組與對照組。觀察組38例, 其中男18例, 女20例, 年齡21~75歲, 平均年齡(32.4±14.4)歲。對照組22例, 其中男8例, 女14例, 年齡24~76歲, 平均年齡(31.6±14.9)歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 中毒原因及類型 原因：與家屬生氣45例, 慢性病久治不愈8例, 施農藥時中毒7例。類型：敵敵畏中毒18例,內吸磷16例, 對硫磷15例, 甲拌磷11例。

1.3 服毒量及入院時間 服毒量20~500 ml, 從發現到進入醫院時間10~60 min 。

1.4 臨床表現與診斷

1.4.1 臨床表現

1.4.1.1 毒蕈堿樣癥狀 這組癥狀出現最早, 主要是副交感神經末梢興奮所致, 類似毒蕈堿作用, 表現為平滑肌痙攣和腺體分泌增加。臨床表現先有惡心、嘔吐、腹痛、多汗、尚有流淚、流涕、流涎、腹瀉、尿頻、大小便失禁、心跳減慢和瞳孔縮小。支氣管痙攣和分泌物增加、咳嗽、氣急, 嚴重患者出現肺水腫。

1.4.1.2 煙堿樣癥狀 乙酰膽堿在橫紋肌神經肌肉接頭處過度蓄積和刺激, 使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發生肌纖維顫動, 甚至全身肌肉強直性痙攣。患者常有全身緊束和壓迫感, 而后發生肌力減退和癱瘓。呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。交感神經節受乙酰膽堿刺激, 其節后交感神經纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮, 引起血壓增高、心跳加快和心律失常。

1.4.1.3 中樞神經系統癥狀 中樞神經系統受乙酰膽堿刺激后有頭暈、頭痛、疲乏、共濟失調、煩躁不安、詭妄、抽搐和昏迷。樂果和馬拉硫磷口服中毒后, 經急救后臨床癥狀好轉, 可在數日至一周后突然再次昏迷, 甚至發生肺水腫或突然死亡。癥狀復發可能與殘留在皮膚、毛發和胃腸道的有機磷殺蟲藥重新吸收或 解毒藥停用過早或其他尚未闡明的機制所致。

1.4.2 診斷 按照《內科學》第5版急性有機磷農藥中毒分級標準［1］, 60例患者膽堿酯酶活力均<30%, 其中8例膽堿酯酶活力為0, 其余膽堿酯酶活力均在5%~30%。臨床及實驗室檢查全部符合重度中毒標準。60例患者均有不同程度的呼吸困難, 其中呼吸頻率>30次/min者33例, 呼吸頻率<10次/min者8例。入院時神志清楚者24例, 昏迷伴呼吸肌麻痹者36例。

1.5 方法

1.5.1 根據患者氣管插管時機不同分為觀察組與對照組。觀察組患者在出現呼吸困難、自主呼吸淺快、紫紺或呼吸頻率>30次/min或<10次/min時即行氣管插管；對照組22例患者在呼吸即將停止或呼吸停止后即行氣管插管。

1.5.2 氣管插管方法 觀察組根據患者服毒量及臨床表現在出現呼吸衰竭早期即采取預見性氣管插管。插管前先清除患者口鼻分泌物, 解開衣領, 保持呼吸道通暢, 采取去枕仰臥位, 使口、咽、氣管基本成一軸線, 使用直接喉鏡經口明視插管, 證實導管在氣管內后, 向氣囊內注入10~15 ml空氣, 妥善固定氣管插管和牙墊, 根據患者呼吸狀況連接呼吸機與否。如果呼吸頻率>30次/min或<10次/min, 氧分壓<60 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa), 可連接呼吸機輔助呼吸, 然后將潤滑好的胃管由鼻腔插入胃內, 確定在胃內后, 固定好胃管, 并向氣囊內注入足量空氣, 以防機械通氣時漏氣和嘔吐物或洗胃液返流至氣管內。雙管固定穩妥后氣管導管連接呼吸機, 胃管接全自動洗胃機進行洗胃, 同時配合血液灌流、解毒藥物應用等。對照組按照常規方法, 患者接入院后立即由口腔插入胃管進行洗胃, 根據患者的呼吸狀況決定是否采取氣管插管或患者的呼吸衰竭后立即停止洗胃, 拔出胃管行氣管插管使用呼吸機, 藥物治療及血液灌流治療同觀察組。

1.6 統計學方法 所有數據均采用SPSS18.0統計學軟件進行統計分析。計量資料以均數± 標準差表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

對照組中, 1例3 d后出現中間綜合征搶救無效死亡, 有2例在洗胃過程中出現呼吸衰竭, 立即器官插管, 并行胸外心臟按壓, 搶救無效死亡, 死亡率為13.6%；觀察組中, 全部順利完成洗胃, 12例在洗胃過程中因呼吸衰竭而連接呼吸機輔助呼吸, 23例在洗胃后因呼吸衰竭而使用呼吸機輔助呼吸, 3例因未發生呼吸衰竭而于6 h后拔管, 38例中有1例因年齡較大, 家屬主動放棄治療, 其余患者全部治愈出院, 死亡率為2.6%。兩組平均住院時間及死亡率比較, 差異具有統計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 兩組患者治療效果比較(n, %)

表1 兩組患者治療效果比較(n, %)

注：與對照組比較,aP＜0.01

組別例數平均住院時間(d)死亡例數死亡率觀察組38 7.50±0.21a1 2.6a對照組2210.50±1.31313.6

3 討論

急性重度有機磷農藥中毒是基層醫院的常見病和多發病, 而呼吸肌麻痹出現急性呼吸衰竭是重度有機磷農藥中毒患者的主要死亡原因, 其并發呼衰的發生率為100%, 主要原因是由于呼吸中樞的抑制、呼吸道阻塞和外周呼吸肌麻痹, 24 h內主要由于有機磷農藥直接或間接抑制［2］, 患者在搶救和治療過程中一旦出現呼吸肌麻痹, 多在較短的時間內出現呼吸停止, 如果不及時采取有效的呼吸支持, 將迅速出現心臟驟停, 從而導致患者死亡。因此應把握好氣管插管的時機［3］,爭分奪秒采取積極主動措施, 在患者自主呼吸微弱, 缺氧明顯時或者呼吸頻率>30次/min或<10次/min時即應立即進行氣管插管, 并吸出痰液保持呼吸道通暢或使用呼吸機輔助呼吸, 在保證呼吸通暢的基礎上, 再進一步采取洗胃、血液灌流、解毒藥物的應用等。因此各級醫護人員都應熟練掌握氣管插管急救技術［4］, 把握好氣管插管時機, 正確使用呼吸機, 是提高急性重度有機磷農藥中毒患者搶救成功的關鍵,當然采取恰當的治療和進行全方位的整體護理也是搶救成功的關鍵所在。

［1］ 葉任高.內科學.北京:人民衛生出版社, 2004:963.

［2］ 王漢斌, 趙德祿.急性有機磷農藥中毒呼衰的形成與救治.中華內科雜志, 1995, 35(4):366.

［3］ 劉際童, 柴湘平, 吳祖林.重度口服甲胺磷中毒患者氣管插管的時機探討.臨床薈萃, 2004, 19(6)345-346.

［4］ 潘華明, 賴濟環, 梁色明, 等.在基層醫院普及搶救性氣管插管技術的重要性.中國危重病急救醫學, 2002, 14(3):165.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.17.076

2015-03-05］

462300 河南省漯河市郾城區孟廟鎮衛生院(潘云霞)；河南省漯河市郾城區龍城鎮衛生院(王群峰)