僅吻合指動脈終末支指尖再植的臨床評價及流體力學分析

王健

僅吻合指動脈終末支指尖再植的臨床評價及流體力學分析

王健

目的 探討吻合指動脈終末支指尖再植的療效, 并分析側支回流流體力學情況。方法 59例指尖離斷患者, 共70指, 均采用僅吻合指動脈終末支指尖再植術, 術后均給予常規處理。結果 本組70指指尖再植后存活68指, 成活率97.14%, 失敗2指, 術后隨訪6～12個月, 存活指體飽滿, 外形、功能恢復良好, 指甲有光澤, 手指末梢兩點辨別覺4～6 mm。動脈弓分支數量為4～6支, 各指末節指動脈側支數量與直徑間差異無統計學意義(P＞0.05)。吻合指動脈指尖再植側支回流現象用伯努利定律給予分析。結論 吻合指動脈終末支指尖再植能提供有效的側支回流, 成活率高。

指尖再植；指動脈；終末支；側支；流體力學

指尖為指甲根以遠的指體, 長有指甲, 感覺敏銳［1］。離斷后嚴重影響患者的手指功能及外形。由于指尖血管的特殊性, 指尖再植難度較大。而靜脈修復又存在局限性, 不易找到可供吻合的指腹靜脈, 降低了手術成功率。隨著顯微鏡技術的發展, 臨床指尖再植的廣泛開展, 且成功率可超過95%,術后基本不影響手指的外觀及功能。作者對本院2012年10月～2014年6月59例(70指)指尖離斷患者采用僅吻合指動脈終末支指尖再植, 取得了滿意效果, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院指尖離斷再植患者59例(70指),男41例(47指), 女18例(23指), 年齡9～56歲, 平均年齡(31.7±4.9)歲。35例由銳器切割所致離斷, 占59.32%, 9例為機器擠壓所致, 占15.25%, 15例為壓砸所致, 占25.42%。受傷就診時間30 min～4 h, 平均(2.1±0.3)h。離斷指別為拇指6指(8.57%)、食指28指(40.00%)、中指23指(32.86%)、環指9指(12.86%)、小指4指(5.71%)。

1.2 方法 所有患者均取仰臥位, 行指根阻滯麻醉, 采用指根橡皮筋止血帶阻斷, 于顯微鏡下修剪斷面進行徹底清創,找出并標記保護可供吻合的指動脈弓以遠的終末支及神經,同時給予0.8 mm克氏針逆行貫穿固定末節指骨, 12-0無損傷線縫合甲床4～6針, 顯微鏡下僅吻合指動脈弓以遠終末支,并縫合指神經2～4針。松開橡皮筋觀察再植指體血運情況,再給予包扎固定。術后常規給予青霉素400萬U注射液靜脈注射, 2次/d。妥拉蘇林25 mg 肌內注射, 4次/d。給予血運條件不佳患者肝素12500 U+500 ml NS 靜脈注射, 1次/d, 持續給藥7 d。并囑患者術后絕對臥床、禁煙, 不做甲床及小切口放血。

1.3 觀察指標 評價指尖再植的療效, 總結手指末節指動脈終末分支解剖特點。通過建立模擬流體力學體外模型, 觀察指尖再植側支回流現象。

1.4 統計學方法 應用SPSS17.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效 本組70指指尖再植后存活68指, 失敗2指,成活率97.14%。術后隨訪6～12個月, 存活指體飽滿, 外形、功能恢復良好, 指甲有光澤, 手指末梢兩點辨別覺4～6 mm。

2.2 手指末節指動脈側支解剖特點 在手指末節中部, 由固有兩側指動脈聚集成指動脈弓, 其凸向遠端, 發出數支終末分支, 動脈弓分支數量比較恒定, 為4～6支, 很少變異。各指末節指動脈側支數量與直徑間差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 各指末節指動脈側支數量與直徑比較

表1 各指末節指動脈側支數量與直徑比較

項目拇指食指中指環指小指tP數量(條)12.9±3.212.1±2.712.8±2.512.4±2.712.5±3.21.2260.137直徑(mm) 0.33±0.07 0.32±0.05 0.33±0.08 0.31±0.04 0.29±0.080.9850.283

2.3 流體力學情況 從模擬吻合指動脈指尖再植流體力學體外模型中觀察到側支回流現象為空吸效應(伯努利定律),其方程為物體所受壓強(P)+1/2流體密度(ρ)·流體流動速度2(v2)+ρ·重力加速度(g)·流體高度(h)=常量(C)。指尖再植流體力學示意圖見圖1, 圖中深色部分為血管邊緣血流。

圖1 指尖再植流體力學示意圖

3 討論

指尖是手部感覺最敏銳部位, 一旦指尖離斷, 既破壞手指外形, 又喪失了指尖靈敏的感覺功能, 給患者的生理、心理造成極大影響。指尖離斷后要重建手的功能, 必須及時進行指尖再植, 吻合指尖血管及神經才有機會恢復其功能, 特別是年輕男女或特殊工作人群, 指尖再植具有更高的必要性。指尖靜脈位于掌側真皮下層與皮下脂肪層間, 具有管徑細小、管壁菲薄特點［2-4］。吻合指腹靜脈具有一定限制性,不適用于皮下靜脈受損嚴重、皮下靜脈纖細的指尖離斷患者。有報道顯示, 手術操作者未熟悉掌握指尖解剖、吻合細小靜脈技術差等也會造成指尖再植失敗［5,6］。指尖再植臨床常吻合指動脈弓, 是由于指動脈弓的外徑粗、血流量大, 吻合指動脈指尖再植在處理離斷指創面時, 要盡量加大其接觸面積, 遠端指體創面要盡量被近端皮膚覆蓋。縮短近端指骨,環形切除遠端指體創面皮膚, 不允許切除過多創緣, 保留皮下層及血管網, 可提供有限的分流, 保持再植指體血流適宜,減少對組織的灌注。吻合動脈時要小心操作, 避免損傷血管壁而導致血管閉塞的發生。本研究在指尖再植中吻合指動脈終末支, 即使無靜脈回流, 成活率也較高, 本組70指指尖再植后存活68指, 成活率97.14%。與鄭正才等［7］文獻報道的97.78%基本無差異性。本組失敗2指均為壓砸傷患者, 指尖再植后24 h內發生血管危象, 1例由動脈痙攣所致, 1例由動脈血栓導致, 處理后均無改善。故在符合吻合指動脈指尖再植適應證的同時應加強手術技巧, 才能提高再植成活率。

目前, 僅吻合動脈指尖再植的存活機制尚不明確, 可能與指動脈吻合近端側支回流有關, 也可能與末節骨髓腔回流有關。但相關報道顯示, 節骨髓腔回流機制不適于指骨粉碎性骨折及骨髓腔受損患者［8,9］。本研究結果顯示, 各指末節指動脈側支數量與直徑間差異無統計學意義(P＞0.05), 說明各指末節指動脈側支數量與直徑均比較恒定。且動脈弓分支數量為4～6支, 與郁輝等［10］發現指動脈5支弓終末支相符。本研究采用伯努利定律來對指尖再植指動脈側支回流進行分析, 其中P、v為變量, 且兩者呈反比關系, 流速越大, 壓強越小, 反之流速越小, 壓強越大。

血液流體動力學基本具有常規流體動力學的基本規律,由本研究圖1可見, 血液中的黏滯液體的中部在流動時血流速度快, 血管邊緣流速慢, 由于指尖再植期間, 指尖組織無靜脈回流, 吻合口近端側支血流速度增大, 壓強減小, 而吻合終末支血流速度減小, 壓強增大, 當吻合口近端側支壓強減小至低于終末支周圍液體壓強時, 側支中的高速血流會出現空吸效應, 吸出指尖組織內的部分血液。指尖組織較少,有較優的缺氧耐受性, 指尖血管豐富, 促進游離創面毛細血管生長, 72 h左右就能形成靜脈回流。因此, 作者認為指動脈吻合口近端側支回流是吻合指動脈終末支指尖再植成活的主要機制。

綜上所述, 吻合指動脈終末支指尖再植成活率高, 能最大限度的恢復手部功能及外觀, 但術中應給予注意保護, 且手術時間不宜過長, 值得臨床推廣應用。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.065

2014-11-05］

061100 河北黃驊市骨科醫院創傷顯微外科