早期持續腰大池外引流治療創傷性蛛網膜下腔出血的臨床應用

梁宇迪

早期持續腰大池外引流治療創傷性蛛網膜下腔出血的臨床應用

梁宇迪

目的 探討早期持續腰大池外引流治療創傷性蛛網膜下腔出血的臨床應用。方法 100例創傷性蛛網膜下腔出血患者, 隨機分為治療組和對照組, 每組50例。治療組行早期行腰大池腦脊液持續外引流, 對照組予以腰椎穿刺釋放血性腦脊液；對比分析兩組的療效。結果 治療組頭痛緩解天數、再次出血率、腦積水、腦梗死及感染發生率較低, 臨床療效顯著優于對照組(P＜0.05)。結論 行早期腰大池引流治療創傷性蛛網膜下腔出血, 術后恢復快、并發癥發生率低, 值得推廣應用。

創傷性蛛網膜下腔出血；腰大池持續外引流；腦脊液

創傷性蛛網膜下腔出血(tSAH)可以單獨出現, 也可以合并腦組織其他類別損傷共同存在, 與自發性蛛網膜下腔出血在發病機制、治療方法等方面均存在不同之處［1］。創傷性蛛網膜下腔出血是指由于外力作用所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病, 血液直接流入蛛網膜下腔所致。是神經外科的一種多發病, 具有病情發展快、出血量多、傷殘率及病死率高等特點。本文分析早期腰大池置管腦脊液持續外引流在治療創傷性蛛網膜下腔出血的臨床治療效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年1月～2013年12月本院治療的診斷為創傷性蛛網膜下腔出血的患者100例。納入標準：①有明確的顱腦外傷史, 受傷至入院在12 h以內；②行顱腦CT顯示側裂池、環池、腦溝等處積血；③無休克表現者；④無腦疝征象及明確開顱手術指征；⑤無腰椎外傷史及穿刺部位感染；⑥排除高位頸脊髓創傷或病變致脊髓功能完全喪失時, 腰穿術后容易使病情惡化者；⑦排除因顱底骨折致腦脊液耳漏或鼻漏者；⑧無合并嚴重心、肺、腎等重要臟器功能障礙或衰碣者［2］。入院時GCS評分為6～15分。隨機分為治療組和對照組, 各50例, 治療組中男32例, 女18例, 年齡14～75歲, 平均年齡(42.3±3.5)歲；對照組中男30例, 女20例, 年齡13～72歲, 平均年齡(41.7±3.4)歲；兩組患者受傷時間、性別、年齡、GCS評分等一般資料比較, 差異均無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 治療方法 所有的患者入院后都給予常規治療, 措施包括止血、脫水、降低顱內壓、防止癲癇發作及預防腦血管痙攣、應激性潰瘍等。對照組給予反復腰穿術放腦脊液治療,于創傷后第2天進行腰椎穿刺操作, 釋放腦脊液, 結合患者實際病情于每日或隔日1次, 共計釋放4～5次。治療組給予早期腰大池持續引流治療, 于創傷后第2天進行腰椎穿刺操作, 穿刺點選取L4～5或L5與S1腰椎間隙。應用硬膜外穿刺針, 取骶尾部為穿刺針彎頭指向, 待腦脊液流出后, 將引流管置于穿刺針孔內, 引流管深度控制在4～5 cm。然后用膠布將引流管沿背向上固定, 連接引流袋, 調節引流袋高度與雙側外耳道連線同一水平線, 引流速度1～3 滴/min, 腦脊液壓力測定1次/d, 每天都更換輸液器及引流瓶, 在操作中要注意無菌操作, 同時留取引流液送檢。拔除引流管結束引流的指征是引流液中紅細胞計數＜100×106/L時。為防止顱內感染, 持續引流時間達到10 d, 即使未達到上述標準, 也需結束引流［3］。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者的臨床療效, 包括患者頭痛緩解天數、再次出血率、腦積水發生率、腦梗死及感染發生率。

1.4 統計學方法 應用SPSS16.0統計學軟件進行數據統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

兩組患者的臨床療效比較：治療組頭痛緩解天數為(6±3)d,對照組為(16±4)d, 兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05)；治療組再次出血、腦積水、腦梗死及感染發生率明顯少于對照組, 差異均具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者療效的比較［n (%)］

3 討論

頭痛是創傷性蛛網膜下腔出血患者的主要癥狀之一,在治療中發現, 治療組患者的頭痛減輕程度和頭痛的持續時間要明顯優于對照組, 創傷性蛛網膜下腔出血大多數是由外傷后導致腦組織表面的血管或顱內橋靜脈損傷造成,腦組織挫裂傷、腦內血腫或硬膜下血腫等常伴有蛛網膜下腔出血［4］。創傷性蛛網膜下腔出血所導致的繼發性腦損傷常表現在兩個方面, 一方面是腦脊液循環通路受阻, 表現在中腦導水管、基底池或第四腦室的阻塞, 另外因血液阻塞蛛網膜粒絨毛孔, 加上本病分解產物中的含鐵血黃素及膽紅質等刺激, 會導致蛛網膜的粘連, 腦脊液的吸收與循環發生障礙, 導致顱內壓升高、腦水腫加重等情況, 患者出現較明顯的臨床癥狀有：頻繁嘔吐、劇烈頭痛、腦膜刺激征等, 嚴重患者可出現意識障礙甚至可出現瞳孔散大對光反射消失、昏迷及死亡等, 而早期持續外引流術是遵循腦脊液循環再生的生理, 每天腰大池外引流可以置換較大量的腦脊液, 因而加快清除蛛網膜下腔積血, 有效降低血性腦脊液濃度及減少蛛網膜下腔血液量, 迅速解除了血性腦脊液的刺激及降低顱內壓, 所以頭痛癥狀能夠較迅速緩解。另一方面早期持續腰大池外引流能夠盡快清除掉腦脊液中積血及有害代謝產物, 可減輕對腦組織的毒性作用, 減少了血液進入腦室, 同時減輕了血性腦脊液對顱內血管的刺激作用, 有效減少了交通性或梗阻性腦積水的發生, 從而在減少腦血管痙攣的發生、預防腦積水方面起到了明顯作用, 也減少了部分因腦血管痙攣作用而導致的腦梗死。因此, 早期清除蛛網膜下腔中的積血在預防腦積水、腦血管痙攣、腦梗死等并發癥及改善預后至關重要［5］。

通過觀察臨床結果表明, 間斷腰穿釋放腦脊液術的缺點是使有創操作及感染幾率增加了, 同時可能會影響患者血壓波動, 甚至會導致顱內再出血, 每次置換腦脊液的量有限,不易引流清除蛛網膜下腔內的積血, 不易控制釋放腦脊液的速度。早期持續腰大池引流治療創傷性蛛網膜下腔出血, 在臨床上操作相對簡單方便、易行, 可以充分引流血性腦脊液、可顯著降低顱內壓, 阻斷積血造成的繼發性腦損害, 降低再出血的風險, 減輕患者痛苦, 縮短住院周期, 改善預后, 本文治療組50例患者采用腰大池穿刺持續引流的治療方法, 在再次出血、腦積水、腦梗死及感染的發生人數少于常規治療的對照組50例患者, 兩組患者差異有統計學意義(P＜0.05)。其臨床療效明顯優于對照組。早期持續腰大池外引流術的優點是腦脊液的引流和腦脊液循環再生的特點相符合, 引流量大、引流速度易控制及引流穩定, 和間斷腰穿釋放腦脊液術相比較, 可以避免因反復腰穿給患者帶來的疼痛不便及有可能會導致感染, 同時也明顯提高了治療效果。經觀察, 腰大池持續引流術的優點是能夠有效清除血性腦脊液, 降低顱內壓, 符合腦脊液循環再生的生理, 促進腦脊液分泌, 明顯減輕血性腦脊液對腦組織和腦血管的刺激, 能有效預防腦血管痙攣、腦梗死等并發癥的發生。

綜上所述, 行早期腰大池引流治療創傷性蛛網膜下腔出血, 術后恢復快、并發癥發生率低, 值得推廣應用。

［1］ 馮偉, 張新定.腰大池引流治療外傷性蛛網膜下腔出血38例分析.中國臨床神經外科雜志, 2012, 17(2):104-106.

［2］ 王忠誠.神經外科學.武漢: 湖北科學技術出版社, 1998:152.

［3］ 唐國慶.腰大池引流治療46 例外傷性蛛網膜下腔出血臨床分析.中國醫藥導報, 2013, 10(7):82.

［4］ 馬輝, 錢志遠.外傷性蛛網膜下腔出血的研究進展.中華創傷雜志, 2008, 24(3):238-240.

［5］ 艾艷平.創傷性蛛網膜下腔出血臨床治療分析.中國醫藥導報, 2010, 7(2):165-166.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.054

2014-12-24］

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