178例剖宮產產后出血病例分析

董渭盈 陳敏

·短篇論著·

178例剖宮產產后出血病例分析

董渭盈 陳敏

目的 探討剖宮產產后大出血的原因, 分析相關高危因素, 以減少剖宮產大出血的發生率。 方法 回顧分析178例剖宮產產后大出血患者的臨床資料。 結果 109例發生子宮收縮乏力性出血, 62例發生胎盤植入大出血, 7例系宮縮乏力合并胎盤植入；54例經一線治療成功止血, 87例經各種二線治療成功止血, 37例切除子宮, 無死亡產婦。 結論 宮縮乏力、前置胎盤、胎盤植入仍是產后出血的主要原因, 積極的一、二線治療可降低子宮切除率, 提高產婦的遠期生活質量。

剖宮產；宮縮乏力；胎盤植入；產后出血

產后出血是分娩期出現的嚴重并發癥, 主要是在胎兒出生后, 在24 h以內失血＞500 ml, 或是在剖宮產中失血＞1000 ml的癥狀, 它的并發癥是造成我國產婦死亡的主要原因, 是產科最常見、對孕產婦危害最嚴重的產科合并癥之一, 其發病率約占分娩總數的2%～3%, 占全球孕產婦死亡的25%［1-3］。近幾年, 孕婦產后出血呈逐年上升趨勢, 而且也比較常見,為了實現產后出血的預防和防治, 就必須明白其具體原因,根據產婦孕產史、孕期保健情況等因素對產后出血情況進行推測, 提前做好預防準備, 能夠有效使出血情況得到控制, 使產婦的死亡率有效降低。本研究通過回顧性分析本院產科2011～2013年發生的178例剖宮產產后出血的患者情況, 總結剖宮產產后出血的高危因素和原因, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 178例2011～2013年剖宮產出血患者, 年齡19～43歲, 平均年齡(31.51±5.11)歲, 孕周18+2～41+2周, 平均孕周(36.17±1.51)周；其中前置胎盤78例, 胎盤早剝13例,子癇前期21例, 妊娠期糖尿病23例, 有流產史93例, 有順產史26例, 有剖宮產史53例, 雙胎10例, 三胎1例, 四胎1例。

1.2 手術方式 153例采用腰部麻醉聯合硬膜外麻醉, 11例采用腰部麻醉聯合硬膜外麻醉, 胎兒取出后改全身麻醉, 14例采用直接全身麻醉；131例采取腹壁橫切口及子宮下段橫切口, 19例采用下腹壁正中縱切口及子宮下段橫切口, 28例采取下腹壁正中縱切口及子宮縱切口。

1.3 大出血的診斷標準及測量方法 出血＞1000 ml。患者的出血量為負壓瓶集血量及血墊紗布計算量之和(出血量按1 cm×1 cm=1 ml)［3］。

2 結果

2.1 109例宮縮乏力, 占61.2%, 62例胎盤植入, 占34.8%, 7例系宮縮乏力合并胎盤植入, 占3.9%, 出血量1000～6500 ml, 平均出血量(1750.28±900.26)ml。難治性大出血(出血量≥1500 ml)100例, 占總數的56.2%。見表1。

表1 患者出血量及所占百分率(n, %)

2.2 54例患者采用一線治療成功止血, 患者保留子宮；22例患者因出血兇猛直接行子宮切除；102例患者接受二線治療(二線治療包括：子宮動脈結扎, Bakri球囊壓迫, B-Lynch縫合, 雙側髂內動脈栓塞, 選擇一種或多種), 87例成功止血,成功率85.3%, 15例止血失敗行子宮切除。

3 討論

3.1 產后出血的原因及危險因素 產后出血的四大原因中,宮縮乏力仍居首位, 每20例分娩中就有1例發生子宮收縮乏力［4,5］。本研究中宮縮乏力占剖宮產產后出血的61.2%, 進一步證實。宮縮乏力的常見原因有很多, 主要有體質虛弱,精神過度緊張；生產過程延長, 消耗體力過多；子宮產生病變；臨產以后麻醉劑、鎮靜劑等使用過多, 造成子宮收縮功能紊亂。妊娠合并子宮肌瘤、產婦貧血和重度子癇等, 都會使子宮平滑肌收縮功能受到影響。另外, 新生兒巨大、妊娠多胎、羊水過多等都可以產生子宮肌纖維的伸展過度。目前在產后出血方面的危險因素有很多, 臨床相關產后出血的危險因素部分如下：高齡產婦, 流產史, 貧血, 胎盤因素, 分娩方式,有無子宮收縮乏力, 軟產道有無裂傷等［6,7］。本研究中也提示,前置胎盤, 胎盤早剝, 多胎妊娠, 人工流產史, 分娩史以及高血壓, 子癇前期, 糖尿病等均是產后出血的高危因素。人工流產手術會給產婦造成子宮內膜或者基底層損傷, 同時在人流術以后, 子宮內膜產生的創面會被細菌入侵, 出現子宮內膜炎, 造成基底層損傷, 對妊娠胎盤種植有很大影響, 發生殘留、胎盤粘連、甚至植入等情況, 出現胎盤剝離比較困難,導致產后出血并發癥。瘢痕子宮損傷子宮肌壁, 在妊娠雙胎過程中伴隨有精神、高血壓、糖尿病等因素, 現代社會環境下,有很大一部分原因是孕婦的精神因素, 因為精神嚴重緊張,或者不配合醫生進行生產, 造成子宮收縮不好, 使產后出血幾率增加。

3.2 產后出血治療方法 孕產婦死亡原因中, 剖宮產占首位,占到2%～11%的發病率, 通過醫院醫生的治療, 產婦的治療效率達到90%以上［8］。產后出現的常見原因為宮縮乏力, 一般采用藥物方法來處理, 所用藥物為欣母沛和縮宮素等［9,10］。當用藥治療無效時, 應及時采取手術治療。采取手術治療的方法有宮腔紗布填塞術和子宮壓迫縫合法, 這種治療方法操作比較簡單, 而且治療效果顯著, 手術費用也低, 最主要是可以保全子宮。子宮壓迫縫合法的治療能使難治性產后出血得到控制, 手術過程中給子宮加壓的方式縫合子宮前后壁, 進行有效止血, 這種治療可以避免產婦切除子宮, 讓生育功能得到保留。新生兒巨大、妊娠多胎等患者引起子宮體收縮乏力的原因是子宮過度膨脹, 采用雙手加壓能使出血量有效減少, 而且止血效果快速。宮腔紗布填塞術是主要對胎盤粘連和胎盤前置的患者采取的治療方法, 用紗條均勻填滿子宮腔,剝離壓迫胎盤面進行止血, 而且在填塞紗條過程中刺激子宮感受器, 子宮收縮, 有效實現迅速止血。

綜上所述, 造成產后出血的病因有很多, 不僅僅局限在一種原因, 有些是多種因素共同作用產生的病癥, 特別是伴有高血壓、多胎產的高齡產婦, 需要特別重視, 她們的產后出血情況要多于健康產婦, 分娩前要充分做好準備, 同時要具備產后出血的設備以及應對措施。

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Analysis of 178 postpartum hemorrhage cases in caesarean section

DONG Wei-ying, CHEN Min.Department of Obstetrics, Guangdong Zhuhai City Maternity and Child Care Center, Zhuhai 519000, China

Objective To investigate causes of postpartum massive hemorrhage of caesarean section, and to analyze related factors, in order to reduce incidence of massive hemorrhage of caesarean section.Methods Clinical data of 178 patients with postpartum massive hemorrhage of caesarean section were retrospectively analyzed.Results There were 109 cases with uterine inertia hemorrhage, 62 cases with placenta implantation massive hemorrhage, and 7 cases with uterine inertia complicated with placenta implantation.There were 54 cases received first-line treatment for successful hemostasis, 87 cases received second-line treatment, and 37 cases received hysterectomy, and no death cases.Conclusion The main causes of postpartum hemorrhage include uterine inertia, placenta previa, and placenta implantation.Implement of active first-line and second-line treatment can reduce hysterectomy rate and improve long-term life quality of puerperal.

Caesarean section; Uterine inertia; Placenta implantation; Postpartum hemorrhage

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.014

2014-11-21］

519000 廣東省珠海市婦幼保健院產科(董渭盈)；廣東省珠海市人民醫院放射科(陳敏)