未成熟卵泡抽吸術(shù)聯(lián)合二甲雙胍對(duì)氯米酚抵抗PCOS患者療效分析

戚靜宜 杜翠果 王芳

未成熟卵泡抽吸術(shù)聯(lián)合二甲雙胍對(duì)氯米酚抵抗PCOS患者療效分析

戚靜宜 杜翠果 王芳

目的 探討聯(lián)合超聲下未成熟卵泡抽吸術(shù)(IMFA)與二甲雙胍對(duì)氯米酚抵抗的多囊卵巢綜合征(PCOS)患者行促排卵前預(yù)處理對(duì)其卵巢反應(yīng)性及治療結(jié)局改善的有效性。方法 92例氯米酚抵抗的PCOS患者隨機(jī)分成對(duì)照組和IMFA組, 每組46例。對(duì)照組服用二甲雙胍及口服避孕藥預(yù)處理, IMFA組在口服藥物的基礎(chǔ)上進(jìn)行未成熟卵泡抽吸術(shù), 比較兩組促排卵治療結(jié)局。結(jié)果 兩組預(yù)處理后IMFA組促性腺激素(Gn)量低于對(duì)照組, 單卵泡發(fā)生率較對(duì)照組高(P＜0.05)。兩組妊娠情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 但I(xiàn)MFA組妊娠率升高, 流產(chǎn)率降低。結(jié)論 IMFA可以有效改善氯米芬抵抗的PCOS患者的卵巢反應(yīng)性, IMFA聯(lián)合二甲雙胍和口服避孕藥在氯米芬抵抗的PCOS的治療中提供了有效的新途徑。

未成熟卵泡抽吸術(shù)；多囊卵巢綜合征；氯米酚抵抗；二甲雙胍

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome , PCOS)是排卵障礙性不孕癥最常見(jiàn)的原因, 氯米酚是PCOS患者治療首選的促排卵藥物。但在臨床應(yīng)用中有20%～30%的PCOS患者存在氯米酚抵抗［1］, 對(duì)其無(wú)反應(yīng)或反應(yīng)極低, 但在使用促性腺激素后, 卵泡迅速大量生長(zhǎng), 容易發(fā)生卵巢過(guò)度刺激。促排卵前進(jìn)行預(yù)處理是治療PCOS患者氯米酚抵抗的常用方法。本研究聯(lián)合超聲下未成熟卵泡抽吸術(shù)與二甲雙胍對(duì)氯米酚抵抗的PCOS患者行促排卵前預(yù)處理, 討論其對(duì)患者卵巢反應(yīng)性及治療結(jié)局改善的有效性。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 該研究為前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究, 選擇2011年1月～2014年5月在本院生殖醫(yī)學(xué)科門(mén)診就診的PCOS患者92例, 年齡22～35歲, 不孕年限1～8年。PCOS的診斷按照2003年鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。PCOS患者氯米酚抵抗定義為患者連續(xù)接受3個(gè)周期以上的氯米酚誘發(fā)排卵治療失敗,且不同周期氯米酚的劑量遞增, 由50 mg/d遞增至150 mg/d仍無(wú)法誘發(fā)排卵［3］。所有患者均進(jìn)行輸卵管檢查證實(shí)至少有一條通暢輸卵管, 男方精液常規(guī)檢查正常, 排除重要器官功能障礙性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò), 患者及家屬均簽署知情同意書(shū)。將92例患者隨機(jī)分成IMFA組46例和對(duì)照組46例。兩組患者年齡、不孕年限、體質(zhì)量指數(shù)等方面比較, 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 預(yù)處理 所有患者于自然周期或孕激素撤退性出血第2～3天抽取外周血進(jìn)行性激素水平檢測(cè), 并進(jìn)行陰道超聲檢查基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)和卵巢體積測(cè)定。于月經(jīng)第3天開(kāi)始口服避孕藥即炔雌醇環(huán)丙孕酮片1片/d, 1個(gè)周期21 d, 共3個(gè)周期。同時(shí)加服二甲雙胍片, 500 mg, b.i.d., 共3個(gè)月。第4個(gè)周期月經(jīng)第5天返診。

1.2.2 IMFA IMFA組患者于口服避孕藥第3個(gè)周期月經(jīng)干凈3～7 d返診行IMFA。患者取膀胱截石位, 常規(guī)消毒, 在超聲陰道探頭指引下采用17 G單腔穿刺針, 吸引器負(fù)壓7.5 kPa,從卵巢下緣進(jìn)針不同角度抽吸卵巢內(nèi)小卵泡。術(shù)畢檢查無(wú)活動(dòng)性出血, 給予抗生素以預(yù)防感染, 患者臥床觀察2 h離院。

1.2.3 促排卵治療 所有患者于口服避孕藥治療3個(gè)周期后的月經(jīng)第5天返診, 空腹抽取靜脈血復(fù)查血激素水平, 陰道超聲測(cè)定基礎(chǔ)竇卵泡計(jì)數(shù)和卵巢體積后, 給予人絕經(jīng)期促性腺激素(HMG)75 IU, q.o.d., i.m., 陰道超聲監(jiān)測(cè)卵泡及內(nèi)膜發(fā)育, 適當(dāng)增加HMG劑量。當(dāng)有一個(gè)卵泡直徑≥18 mm, 肌內(nèi)注射人絨毛膜促性腺激素(HCG)10000 IU, 指導(dǎo)同房, 隔日復(fù)診了解是否排卵。排卵后陰道用黃體酮膠囊100 mg, b.i.d.×15 d進(jìn)行黃體支持。若內(nèi)膜≤7 mm, 口服補(bǔ)佳樂(lè)2 mg, q.d.至驗(yàn)孕日。若促排卵中多于3個(gè)成熟卵泡發(fā)育則取消當(dāng)月周期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù) ± 標(biāo)準(zhǔn)差)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者促排卵治療情況 兩組患者均進(jìn)行了促排卵治療, 兩組Gn天數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), IMFA組Gn量明顯低于對(duì)照組(P=0.02)兩組中共有11例患者因優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育取消周期, 其中IMFA組3例, 對(duì)照組8例。IMFA組的周期排卵率高于對(duì)照組(P=0.04), IMFA組的單卵泡發(fā)生率明顯高于對(duì)照組(P=0.03)。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者治療結(jié)局情況 在有優(yōu)勢(shì)卵泡發(fā)育的81例患者中, 兩組均有2例因成熟卵泡＞3個(gè)取消當(dāng)月試孕。其余77例均在當(dāng)月進(jìn)行試孕并黃體支持治療。IMFA組10例妊娠,妊娠率與對(duì)照組比較雖然有一定程度升高, 但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。多胎妊娠率和流產(chǎn)率兩組相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。兩組均無(wú)中重度卵巢過(guò)度刺激綜合征(OHSS)的發(fā)生。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者促排卵治療指標(biāo)比較( x-±s)

表2 兩組患者治療結(jié)局比較(%, n)

3 討論

氯米酚作為一線促排卵藥物應(yīng)用在治療PCOS患者中的療效肯定, 但由于PCOS患者自身內(nèi)分泌環(huán)境及卵巢反應(yīng)特性, 部分患者出現(xiàn)氯米酚抵抗。氯米酚抵抗常用治療辦法有改用來(lái)曲唑、促性腺激素促排卵或是在促排卵前采用胰島素增敏劑、口服避孕藥或是手術(shù)進(jìn)行預(yù)處理。國(guó)內(nèi)外關(guān)于該方面的研究都取得了一定療效。對(duì)氯米酚抵抗的PCOS患者進(jìn)行促排卵前預(yù)處理是目前常用的有效可行的方法。達(dá)英-35含有的醋酸環(huán)丙孕酮能抑制促性腺激素分泌, 具有很強(qiáng)的抗雄激素作用, 改善PCOS患者對(duì)促排卵的反應(yīng)性。二甲雙胍為胰島素增敏劑, 可以提高組織對(duì)胰島素的敏感性, 降低血清黃體生成素(LH)的濃度, 降低雄激素水平, 增加血清卵泡刺激素(FSH)與性激素結(jié)合蛋白水平, 增強(qiáng)氯米芬抵抗患者的藥物敏感性, 恢復(fù)月經(jīng)、自發(fā)排卵, 提高妊娠率, 降低流產(chǎn)率與OHSS風(fēng)險(xiǎn)［4］。常用的手術(shù)療法為卵巢楔形切除術(shù)或腹腔鏡下卵泡穿刺、電凝或激光療法, 雖有一定的效果, 但手術(shù)療效、術(shù)后粘連、對(duì)卵巢功能的損害仍是問(wèn)題。

IMFA是通過(guò)超聲引導(dǎo)下經(jīng)陰道穿刺對(duì)卵巢內(nèi)未成熟卵泡進(jìn)行抽吸達(dá)到治療效果的一種新的方法。該種方法具有簡(jiǎn)便、安全、損傷小、費(fèi)用低、術(shù)后出血、感染等并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn), 近年來(lái)在國(guó)內(nèi)外許多生殖中心開(kāi)展實(shí)施。IMFA的作用機(jī)理與腹腔鏡下卵巢打孔相似, 抽吸卵泡減少了卵巢內(nèi)雄激素的合成［5］, 組織的破壞間接影響了下丘腦-垂體-卵巢軸的分泌活動(dòng)［6］, 改善患者體內(nèi)內(nèi)分泌環(huán)境, 減少卵巢局部因子如抑制素等的分泌［7］, 有利于優(yōu)勢(shì)卵泡的發(fā)育和成熟,提高排卵率, 改善卵子質(zhì)量及內(nèi)膜容受性［8］, 提高PCOS患者的妊娠率降低流產(chǎn)率, 同時(shí)預(yù)防OHSS的發(fā)生。該研究中對(duì)于氯米酚抵抗的PCOS患者進(jìn)行口服避孕藥和二甲雙胍預(yù)處理的同時(shí)進(jìn)行IMFA, 取得了良好的效果。通過(guò)對(duì)IMFA組和對(duì)照組預(yù)處理后促排卵效果比較分析發(fā)現(xiàn), 行IMFA治療后促排卵單卵泡發(fā)生率明顯升高, 促性腺激素用量明顯降低,這從一定程度上說(shuō)明改善卵巢反應(yīng)性、提高單卵泡排卵率方面IMFA可能較單用二甲雙胍和口服避孕藥作用更加顯著。盡管兩組的妊娠率、多胎率和流產(chǎn)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 但在IMFA組種植率有升高趨勢(shì), 在一定程度上也說(shuō)明了IMFA在改善子宮內(nèi)膜容受性方面起到了有效的作用,需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量研究。對(duì)于IMFA進(jìn)行的時(shí)機(jī)目前國(guó)內(nèi)外報(bào)道并不統(tǒng)一。陳子江等［8］認(rèn)為直接行IMFA與在應(yīng)用少量促排卵藥物治療后進(jìn)行穿刺兩種方法同樣有效。直接穿刺可以自由安排穿刺的時(shí)間, 減少患者復(fù)診次數(shù), 是更合理更經(jīng)濟(jì)的方法。

總之, IMFA技術(shù)安全、簡(jiǎn)便、經(jīng)濟(jì)、有效, 可以有效改善PCOS患者的卵巢反應(yīng)性及妊娠結(jié)局, 預(yù)防卵巢過(guò)度刺激綜合征的發(fā)生。IMFA聯(lián)合口服避孕藥和二甲雙胍為氯米酚抵抗的PCOS患者的治療提供了切實(shí)有效、安全可行的新途徑。

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Curative effect analysis of immature follicle aspiration combined with metformin in the treatment of clomiphene resistant PCOS patients

QI Jing-yi, DU Cui-guo, WANG Fang.Department of Reproductive Medicine, Affiliated Luoyang Central Hospital of Zhengzhou University, Luoyang 471000, China

Objective To explore the effectiveness of ultrasound immature follicle aspiration (IMFA) combined with metformin in pretreatment of clomiphene resistant polycystic ovary syndrome (PCOS) for ovarian response and improvement of treatment outcome.Methods A total of 92 patients with clomiphene resistant PCOS were randomly divided into control group and IMFA group, and each group contained 46 cases.The control group received metformin and oral contraceptive for pretreatment, and the IMFA group received additional immature follicle aspiration.Outcomes of ovulation induction were compared between the two groups.Results After pretreatment, the IMFA group had lower gonadotropin (Gn) than the control group, and its incidence of single follicle was higher than the control group (P＜0.05).The difference of gestation condition between the two groups was not statistically significant (P＞0.05), while the IMFA group had increased gestation rate and decreased abortion rate.Conclusion IMFA can effectively improve ovarian response in clomiphene resistant PCOS patients.Combination of IMFA, metformin and oral contraceptive provides a new method in the treatment of clomiphene resistant PCOS.

Immature follicle aspiration; Polycystic ovary syndrome; Clomiphene resistant; Metformin

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.09.002

2014-11-24］

洛陽(yáng)市科技發(fā)展計(jì)劃項(xiàng)目(項(xiàng)目編號(hào)：1101050A)

471000 鄭州大學(xué)附屬洛陽(yáng)中心醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科