對1例癲癇合并肺部感染患者的藥學監護

劉玉興 黃增鍵 謝靈波 毛春梅

·臨床案例·

對1例癲癇合并肺部感染患者的藥學監護

劉玉興 黃增鍵 謝靈波 毛春梅

目的探討臨床藥師開展藥學監護的方法。方法 臨床藥師通過參與1例癲癇合并肺部感染患者的治療過程, 以藥物的選擇、藥物相互作用及藥物不良反應為切入點, 探討藥學服務的內容。結果 臨床藥師可結合患者的個體情況, 在癲癇患者的肺部感染治療過程中提出合理建議, 并開展藥學監護。結論 藥學服務形式多樣, 臨床藥師應結合自身專業優勢, 在合理用藥中發揮作用。

癲癇；肺部感染；臨床藥師；藥學監護

本文通過報告1例癲癇合并肺部感染患者的藥物治療實踐, 對臨床藥學監護的切入點進行探討。

1 病例資料

患者, 男, 25歲。腦外傷后反復抽搐5余年, 長期口服丙戊酸鈉治療, 再發病1 d于2013年12月7日入院。入院診斷：①繼發性癲癇：癲癇持續狀態；②腦積水；③肺部感染。

患者在神經內科(2013年12月7～16日)初始使用丙戊酸鈉注射液和苯巴比妥鈉注射液控制癲癇, 甘露醇注射液和呋塞米注射液聯合脫水降顱壓。在入院后第3天癲癇得到控制。后逐漸將抗癲癇方案調整為口服丙戊酸鈉0.2 g, t.i.d.及拉莫三嗪25 mg, b.i.d., 未見抽搐再發作。在抗感染治療方面,醫師選用頭孢哌酮舒巴坦3.0 g, q.12h .靜脈滴注聯合氟康唑膠囊0.1g, q.12h.口服抗感染方案。

考慮患者肺部感染明確, 于2013年12月16日轉至呼吸內科(2013年12月16～31日)繼續治療。轉科時患者癲癇控制良好, 痰液較前減少, 無發熱, 但神志不清。臨床醫師繼續使用之前的抗癲癇方案, 抗感染治療方面將頭孢哌酮舒巴坦調整為美羅培南(2013年12月17～18日)1.0 g, q.8h.靜脈滴注, 聯合多西環素片0.1g, q.12h.及氟康唑膠囊0.15 g, q.d.口服抗感染方案。2013年12月18日上午患者開始偶爾出現輕微的雙下肢抽動, 持續時間＜1 min。至下午, 患者抽動幅度增大, 持續時間延長至1～2 min 1次。遂停用美羅培南, 選用左氧氟沙星繼續治療。

感染相關檢查項目, 見表1；其他輔助檢查項目, 見表2。

表1 感染相關檢查項目

表2 其他輔助檢查項目

2 討論

2.1 抗感染方案監護 患者在神經內科使用頭孢哌酮舒巴坦抗感染治療9 d, 12月16日痰細菌培養結果為鮑曼/溶血不動桿菌。鮑曼不動桿菌是臨床重要的條件致病菌, 舒巴坦及含舒巴坦的β內酰胺類抗生素的復方制劑、碳青霉烯類、四環素類等都是可選擇的治療藥物［1］。臨床醫師選用美羅培南聯合多西環素抗感染方案。臨床藥師建議：患者生命體征趨于平穩, 從表1看出, 患者感染相關指標在好轉, 血清降鈣素原(PCT)從2013年12月8日的0.150 ng/ml降至17日的正常水平(＜0.050 ng/ml)。PCT的升高在呼吸系統感染性疾病中提示細菌感染具有高特異性, PCT的下降, 提示細菌性感染逐漸得到控制［2］。另有相關文獻報道, 鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮舒巴坦耐藥率最低, 為33.6%［3］。但療程常需較長,有學者推薦≥2周［4］?；颊咭恢笔褂帽焖徕c控制癲癇, 美羅培南與丙戊酸鈉有顯著的相互作用, 臨床上不建議兩者合用［5］。因此藥師建議停用美羅培南, 繼續使用頭孢哌酮舒巴坦至14 d。藥師建議未得到臨床醫生的充分采納。結果在使用美羅培南的第2天, 患者重新出現抽搐癥狀, 醫生才接受建議, 停用美羅培南。

2.2 藥物不良反應監護 患者2013年2月1日生化檢查提示谷丙轉氨酶ALT為47 U/L, 后無再復查肝功能。丙戊酸鈉可導致肝功能損害, 在長期接受丙戊酸鈉治療的患者中大約有5%～10%的患者伴隨谷血清轉氨酶異常［6］?；颊吒蚊柑幱谄咚? 不能排除與長期服用丙戊酸鈉有關。神經內科醫師將抗癲癇方案調整為丙戊酸鈉聯合拉莫三嗪, 臨床藥師建議聯合用藥初期定期監測肝功能, 因為聯用抗癲癇藥物時致死性肝功能衰竭率比單用時高4倍［7,8］。另外, 患者從2013年12月12日開始服用氟康唑膠囊, 氟康唑對肝功能的影響也值得關注。少數接受氟康唑治療的患者發生嚴重肝臟損害, 尤其是具有嚴重的潛在疾病或肝功能異常的患者［9,10］?；颊咴?013年12月19日復查生化示ALT為75 U/L, 為正常上限的2倍以上, 臨床藥師建議醫生加用護肝藥, 定期監測肝功能。另外, 臨床藥師和患者家屬溝通, 教會患者家屬識別早期肝臟中毒癥狀, 尤為重要。

2.3 藥物相互作用監護 患者于12月17日和18日使用美羅培南抗菌治療。美羅培南與丙戊酸鈉有顯著的相互作用。美羅培南是臨床中常用的碳青霉烯類抗生素, 合用該類藥物可影響丙戊酸的吸收、分布和代謝［5］。國外已有多篇文章提到［11-14］, 美羅培南可使丙戊酸鹽的血藥濃度降至有效藥物濃度之下, 一般發生在用藥后 24 h 內, 甚至誘發癲癇。因此,臨床上避免兩者合用。如必須合用需謹慎。臨床藥師向醫師說明了兩者的相互影響, 并提醒需密切關注患者癲癇控制情況, 必要時調整抗癲癇治療方案。結果患者在合用藥物的第2天出現了抽搐, 不能排除美羅培南的合用, 使丙戊酸鈉血藥濃度下降而導致癲癇復發, 建議醫師立即停用美羅培南,觀察患者癲癇情況, 必要時使用苯二氮類藥物控制癲癇發作。醫師接受建議。

隨著社會對醫藥服務的要求越來越高, 藥師在臨床中有更多參與服務的機會, 同時也面對巨大的挑戰。藥師作為醫療團隊中一員, 協助醫師合理、安全、有效用藥。在該病例治療過程中, 臨床藥師充分發揮專業特長, 通過從藥物的選擇、藥物不良反應及藥物相互作用三方面切入, 參與臨床實踐, 并根據患者個體情況實施藥學監護, 在合理用藥中發揮重要作用, 為規范開展臨床服務提供參考。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.157

2014-11-17］

510630 中山大學附屬第三醫院藥劑科