低分子肝素鈣聯合硫酸鎂、鹽酸拉貝洛爾治療早發型子癇前期的研究

孫立敏 郭偉男 王小梅 李夢軒 張寧

低分子肝素鈣聯合硫酸鎂、鹽酸拉貝洛爾治療早發型子癇前期的研究

孫立敏 郭偉男 王小梅 李夢軒 張寧

目的探討低分子肝素鈣聯合硫酸鎂及鹽酸拉貝洛爾治療早發型子癇前期的療效。方法 60例早發型子癇前期患者隨機分為對照組和實驗組, 每組30例。對照組給予硫酸鎂靜脈滴注及鹽酸拉貝洛爾治療。實驗組在對照組的基礎上加用低分子肝素鈣, 比較兩組患者治療前后平均動脈壓、D-二聚體水平、血小板計數、凝血酶原時間、24 h尿蛋白、紅細胞壓積(HCT%)、尿酸(UA)及產后2 h出血量、娠延長時間、胎兒窘迫率、新生兒窒息率。結果 治療后, 實驗組患者血小板計數、凝血酶原時間和產后2 h出血量與對照組相比, 差異無統計學意義(P＞0.05)；HCT、D-二聚體水平及24h尿蛋白、UA較對照組明顯降低, 差異具有統計學意義(P＜0.05)；兩組妊娠延長時間、胎兒窘迫率、新生兒窒息率相比,差異具有統計學意義(P＜0.05。結論 低分子肝素鈣聯合硫酸鎂及鹽酸拉貝洛爾的應用改善了患者的高凝狀態, 有效的減緩了早發型重度子癇前期的并發癥的發生。

早發型子癇前期；低分子肝素鈣；硫酸鎂；鹽酸拉貝洛爾

起病于34周前的子癇前期稱為早發型子癇前期, 其發病早, 病情發展迅速, 常發生嚴重的并發癥而不得不終止妊娠。但是若及早終止妊娠, 有可能因胎兒不成熟而造成新生兒窒息及圍生兒死亡。探尋一種行之有效的治療方法來減緩并發癥的發生顯得尤為重要。目前認為高凝狀態導致的血栓形成傾向為子癇前期的發病原因之一。低分子肝素具有抗血栓、抗凝、抗細胞粘附、疏通微循環等作用［1］。本研究采用低分子肝素鈣聯合硫酸鎂、鹽酸拉貝洛爾治療早發型子癇前期患者, 旨在觀察其療效, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2012年1月～2014年 10月在正定縣醫院和正定縣婦幼保健院住院診治并隨診至分娩的60例早發型子癇前期患者隨機分為對照組和實驗組, 各30例。所有患者均符合謝幸、茍文麗主編的第8版《婦產科學》早發型子癇前期的診斷標準［1］。對照組給予硫酸鎂靜脈滴注及鹽酸拉貝洛爾治療；實驗組采用低分子肝素鈣聯合硫酸鎂、鹽酸拉貝洛爾治療。實驗組孕婦年齡(26.48±3.89)歲, 孕周(32.1±4.8)周, 平均血壓157/108 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)；對照組孕婦年齡(27.06±3.35) 歲, 孕周(31.7±5.1)周, 平均血壓156/106 mm Hg。兩組患者年齡、孕周等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。所有納入研究的患者均簽署治療同意書。

1.2 納入標準 ① 起病于34周前的重度子癇前期孕婦；②年齡≥20周歲；③孕婦的病情： 血壓可以控制；不論尿蛋白定量多少但病情屬穩定的；④胎兒的情況：B超監測顯示胎兒繼續生長, 具備可靠的胎心監護結果者。

1.3 排除標準 ①有明確的肝素過敏史或過敏體質者；②患出血性疾病者；③肝腎功能嚴重異常者；④預期24 h內手術或分娩者；⑤有明顯頭痛等顱內高壓癥狀者；⑥除外合并慢性疾病及其他妊娠并發癥。

1.4 方法 兩組患者自診斷早發型子癇前期開始常規給予臥床休息, 鎮靜、降壓, 促胎肺成熟治療。對照組患者靜脈滴注硫酸鎂, 首先硫酸鎂5 g+5%葡萄糖250 ml靜脈滴注, 1 h內滴完, 而后給予10 g硫酸鎂+5%葡萄糖500 ml靜脈滴注,滴速為1.5 g/h, 24 h硫酸鎂用量≤25 g。治療的同時加用鹽酸拉貝洛爾100 mg口服, 3次/d(根據血壓調整用藥劑量, 血壓≥140/85 mm Hg)；實驗組在對照組基礎上加給予低分子肝素鈣5000 IU皮下注射, 1次/d, 治療, 5 d為1個療程, 每周重復1個療程, 分娩前24 h停藥。治療應個體化, 若出現胎兒宮內窘迫、胎盤早剝、子癇、HELLP綜合征等嚴重并發癥,則及時終止妊娠。緊急剖宮產為最后注射低分子肝素鈣后至少8 h。通過檢測兩組患者治療前后平均動脈壓、血小板計數、凝血酶原時間、HCT、D-二聚體水平、24 h尿蛋白、UA及產后出血量評估治療效果。

1.5 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示, 采用t檢驗；計數資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

治療后, 實驗組患者血小板計數、凝血酶原時間和產后2 h出血量與對照組相比, 差異無統計學意義(P＞0.05)；HCT、D-二聚體水平及24 h尿蛋白、UA較對照組明顯降低,差異具有統計學意義(P＜0.05)；兩組妊娠延長時間、胎兒窘迫率、新生兒窒息率相比, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1, 表2。

表1 兩組患者治療前后各項指標比較

表1 兩組患者治療前后各項指標比較

組別例數時間D-二聚體(μg/L)血小板計數(×109/L) 24 h尿蛋白(g/24 h)凝血酶原時間(s) HCT (%)

表2 兩組患者治療后療效對比

表2 兩組患者治療后療效對比

組別例數妊娠延長時間(d)胎兒窘迫率新生兒窒息率產后2 h出血(ml)實驗組3028.6±8.93(10)2(6.7)350.4±119.3對照組3020.6±6.96(20)7(23.3)353.3±120.1 P＜0.05＜0.05＜0.05＞0.05

3 討論

妊娠期高血壓疾病孕婦的血液處于病理性高凝狀態, 血漿纖維蛋白原含量會明顯增高, 在這種情況下, 極易導致患者微血管內血小板聚集和血栓的形成從而發生彌散性血管內凝血。早發型子癇前期的發病機制尚不明確, 既往研究表明, 其主要發病機制可能與以下因素有關：①多種因素引起體內缺血缺氧, 產生氧化應激反應［2］, 氧化性增強, 產生大量氧化產物和自由基, 血管內皮細胞損傷, 進而產生大量縮血管物質, 導致全身小動脈痙攣；②凝血系統失衡, 早發型子癇前期患者促凝物質如纖維蛋白原分泌增加, 抗凝血物質AT(抗凝血酶Ⅲ)分泌減少, 從而激活凝血系統在血管內形成微血栓, 各臟器的血流灌注減少, 從而導致各臟器缺血缺氧［3-5］。二者互相促進, 造成惡性循環, 病情逐漸加重。除此之外, 妊娠期高血壓疾病患者比較容易發生腎功能衰竭、重度子癇前期心臟病以及胎盤早剝等。因此, 對該病的治療關鍵在于積極處理病理性產科并發癥, 以阻止促凝物質繼續進入母體血循環, 及時結束分娩［6］。血小板是具有酶和多項生理活性的血細胞, 在止血和凝血過程中發揮重要作用；HCT水平升高, 提示血液濃縮；D-二聚體來源于纖溶酶溶解的交聯纖維蛋白, 它的增高反映了凝血和纖溶系統的激活。本研究通過檢測血小板、HCT及D-二聚體來評估患者的凝血功能狀態, 24 h尿蛋白、UA水平評估子癇前期腎功能損傷程度。

低分子肝素是通過酶解或化學降解的方法得到分子量較小的普通肝素片段, 其特點有：①與抗凝血酶Ⅲ結合形成復合物, 阻斷凝血連鎖反應［7］；②通過抗Xa活性, 抑制大量凝血酶原形成, 從而抑制新的血栓形成；③補充內源性肝素的不足, 保護血管內皮的完整性；④疏通微循環, 保護臟器功能［8］；⑤不通過胎盤, 在妊娠期應用對胎兒安全；⑥較普通肝素抗凝血作用小、出血等不良反應低。基于以上特點,治療早發型子癇前期理論上是有效的。低分子肝素干預后可使患者病理性高凝狀態得到部分緩解, 保護肝、腎、心、胎盤等臟器功能。

本研究表明, 與對照組相比應用低分子肝素聯合硫酸鎂及鹽酸拉貝洛爾治療的患者HCT及D-二聚體水平明顯降低,證實低分子肝素有效改善子癇前期的病理性高凝狀態, 疏通微循環, 對慢性彌散性血管內凝血起到積極的預防作用。本研究中觀察組與對照組相比24 h尿蛋白、UA明顯減低, 說明低分子肝素應用能通過機體高凝狀態的改善而改善腎臟供血供氧, 保護血管內皮細胞及靶器官, 延緩病情的發展。而觀察組與對照組相比血小板無明顯變化, 產后2 h出血量無明顯差異, 表明低分子肝素治療后較少引起血小板減少, 不影響患者的止血功能, 不良反應少, 母嬰并發癥減少, 在治療早發型子癇前期中應用是安全可行的。

綜上所述, 低分子量肝素聯合硫酸鎂及鹽酸拉貝洛爾對早發型子癇前期進行治療, 能有效改善患者高凝狀態, 延緩病情進展, 對早發型子癇前期有較好療效。

［1］ 謝幸, 茍文麗.婦產科學.第8版.北京: 人民衛生出版社, 2013: 64-71.

［2］ KaurG, Mishra S, Sehgal A, et al.Alterations in lipid peroxidation and antioxidantstatus inpregnancy with preeclampsia.MOL Cell Biochem, 2008, 313(1-2):37-44.

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［4］ 汪麗萍, 余艷紅.獲得性易栓癥對母嬰不良結局的影響.實用婦產科雜志, 2009, 36(30):207-210.

［5］ 敖禮, 尚濤.血栓前狀態與子癇前期.國際婦產科學雜志, 2009, 36(3):207-210.

［6］ Vanhaecht K, Panella M, Zejm RV.An overview on the history and concept of care pathways as complex interventions.Int JC are Pathways, 2010, 14(3):117-123.

［7］ 林建華, 張建平, 賀晶, 等.低分子肝素在產科中的應用.現代婦產科進展, 2007, 16(6):401-403.

［8］ 葉柳青, 汪麗萍, 黃啟濤, 等.低分子量肝素聯合硫酸鎂治療早發型子癇前期的療效觀察.重慶醫學, 2012, 41(9):864-866.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.095

2015-01-12］

050800 正定縣人民醫院(孫立敏 李夢軒 張寧)；正定縣婦幼保健院(郭偉男 王小梅)

郭偉男