神經內鏡鞘外手術治療分隔型慢性硬膜下血腫療效分析

潘輝

神經內鏡鞘外手術治療分隔型慢性硬膜下血腫療效分析

潘輝

目的探討硬質神經內鏡鞘外手術治療分隔型慢性硬膜下血腫(CSDH)療效。方法 回顧性分析28例應用硬質神經內鏡鞘外手術治療分隔型慢性硬膜下血腫的患者(觀察組)的臨床資料與同期采用鉆孔沖洗引流術治療的28例分隔型慢性硬膜下血腫(對照組)相比較。結果 觀察組的血腫清除率及復發率均優于對照組, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論 神經內鏡鞘外手術治療分隔型慢性硬膜下血腫, 安全可靠, 血腫清除率高, 療效好, 復發率低。

神經內鏡；慢性硬膜下血腫

慢性硬膜下血腫是神經外科的常見病, 好發于中老年人,青壯年少見。手術多采用鉆孔引流術或YL-1型血腫穿刺針引流手術治療, 但分隔型慢性硬膜下血腫單純用上述兩種方法治療［1］, 手術很難徹底清除血腫, 術后復發率高, 隨著神經內鏡的不斷發展, 其作為治療CSDH的方法已得到廣泛應用。本科2010年5月～2014年4月采用硬質神經內鏡鞘外手術治療28例分隔型CSDH, 現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 觀察組28例患者, 男21例, 女7例, 年齡54～83歲, 平均年齡64.5歲。有明確外傷史者22例, 6例外傷史不詳。臨床表現主要表現為頭痛、頭暈, 語言及肢體運動功能障礙, 精神或智力障礙, 意識障礙, 小便失禁等。格拉斯哥昏迷評分(GCS評分)：13～15分20例, 9～12分4例, 7～8分3例。5分1例。對照組28例患者, 男23例, 女5例；年齡49～79歲, 平均年齡54.8歲。其臨床表現、血腫量、影像學表現、GCS評分與觀察組相同。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 CT或MRI表現 兩組所有患者術前行CT檢查或MRI檢查顯示血腫內有部分呈高密度或不均勻信號, 血腫腔內含條索樣分隔影。血腫均位于幕上, 均為單側血腫, 血腫量為50～160 ml。

1.3 儀器設備 德國產蛇牌AESCULAP系統硬性內鏡, 3個工作通道的PE506A型成角內鏡：視野方向30°, 鏡身直徑4 mm, Sony公司顯示器和視頻采集系統。

1.4 手術方法 兩組患者, 除患者有精神癥狀或其他情況無法配合應用全身麻醉外, 其余常規采用局部麻醉。定位：對照組根據CT定位血腫最厚位置切皮并鉆孔, 觀察組取血腫后上邊緣處切皮并鉆孔。體位：對照組取仰臥位偏頭, 觀察組取側臥位, 擺放頭位使鉆孔位處于相對低位。對照組手術同常規, 觀察組于麻醉生效后手術區域消毒鋪巾, 在定位血腫后上邊緣處取直切口切開頭皮約3～5 cm, 顱骨鉆1骨孔,適當擴大骨孔達2.0～2.5 cm, “十”形切開硬腦膜, 可見到暗紅色陳舊性血腫液流出, 腦棉適當部分堵塞引流口, 緩慢放出陳舊性血腫液。積血流出后置入硬質神經內鏡(不帶工作套管), 以常規手術用吸引器于鞘外配合內鏡, 促進血腫排出,同時邊觀察邊深入, 對混雜密度的血腫仍有血凝塊未溶解者,在內鏡引導下, 于鞘外以吸引器將其吸出。對于分隔, 于鞘外在先電凝其上的細小血管后, 用剪刀銳性打通, 若隔膜較薄并無血管, 可直接以鏡端穿透, 滲血點同時電凝止血, 并在內鏡引導下將沖洗管置入分隔的腔隙內徹底沖洗至清亮。通過內鏡觀察血腫腔沖洗液清亮, 無活動性出血。將帶有側孔的軟質硅膠引流管置入血腫腔的最前端, 再次反復沖洗以促進顱內積氣排出, 注入生理鹽水后夾管, 逐層縫合。整個操作過程中, 如鏡頭被血性液體污染影響視野, 以生理鹽水沖洗干凈。如無上述情況無需帶沖洗鞘持續沖洗。術后均采取頭低腳高位, 給予抗生素預防感染, 不用脫水藥及止血藥, 根據患者心功能情況適量補充2000～3000 ml液體(鹽水＞1000 ml), 48 h內拔出引流管。

1.5 統計學方法 采用SPSS17.0統計學軟件進行統計分析。計量資料用均數±標準差表示, 采用t檢驗；計數資料用率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

觀察組及對照組術后癥狀均明顯改善, 均無嚴重并發癥,均無死亡患者。兩組分別于術后1～2周, 術后2～3個月復查頭部CT對比, 差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1, 表2。

表1 兩組患者術后1～2周行CT檢查血腫腔的變化(n)

表2 兩組患者術后2～3個月行CT檢查血腫腔的變化(n)

3 討論

CSDH 是顱腦損傷中常見病, 好發于老年人, 系外傷后3周以上開始出現的癥狀, 位于硬腦膜與蛛網膜之間, 具有包膜的血腫, 占顱內血腫的1/10［2］。目前鉆孔引流術作為常規手術方法, 它具有創傷小、出血少、恢復快的優點, 且不受麻醉方式的限制, 但對于那些分隔型慢性硬膜下血腫效果欠佳, 血腫復發率高。本研究結果顯示利用神經內鏡鞘外技術改變了盲目下沖洗引流, 從而直視下清除血腫, 提高了療效, 降低了復發率。CSDH的病因尚不明確, 目前多數學者認為纖維蛋白降解產物(FDP)殘留是術后血腫復發的主要原因［3］。老年人CSDH是在發生腦萎縮的基礎上, 輕微頭部外傷導致橋靜脈破裂出血的可能性最大, 其次為靜脈竇、蛛網膜顆粒或硬膜下水瘤受損出血。觀察組在神經內鏡引導下到達血腫腔的深部, 在直視下將血腫及FDP沖洗干凈, 同時也不容易損傷血腫壁及腦組織, 從而減少術后并發癥的發生和血腫復發。而對照組具有盲目性, 不能將血腫腔內尤其是附著在血腫壁上的FDP沖洗干凈, 易穿破血腫包膜誤傷腦組織,造成腦脊液漏后又容易導致血腫復發［4］。

綜上所述, 神經內鏡技術發展迅速, 微創已成為現代神經外科趨勢之一, 硬質神經內鏡鞘外手術治療分隔型慢性硬膜下血腫應作為首選, 是一種有效的微創手術方法。

［1］ 袁云鵬, 蔣永進, 劉艷艷.單孔微創穿刺引流術治療慢性硬膜下血腫115例血腫.重慶醫學, 2008, 37(12):1355-1356.

［2］ 王忠誠.神經外科學.第4版.武漢:湖北科學技術出版社, 2008:442-443.

［3］ 郭世文, 閆忠軍.慢性硬膜下血腫擴大的研究進展.中華神經外科疾病研究雜志, 2010, 9(1):84-85.

［4］ 楊承勇, 熊云彪, 楊恒, 等.內鏡輔助下鉆孔引流治療慢性硬膜下血腫.中華創傷雜志, 2013, 29(8):743-745.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.13.049

2014-12-25］

132000 吉化集團公司總醫院