全胸腔鏡下不同類型肺切除術后胸腔引流量的對比研究

于海翔，王 躍，楚振宇，姜 皓＊

（1.吉林大學中日聯誼醫院，吉林長春130033；2.深圳市人民醫院，廣東深圳518020）

全胸腔鏡下不同類型肺切除術后胸腔引流量的對比研究

于海翔1，王 躍1，楚振宇2，姜 皓1＊

（1.吉林大學中日聯誼醫院，吉林長春130033；2.深圳市人民醫院，廣東深圳518020）

下部胸腔在回收胸腔液體方面具有更大的作用，這是由于它的間皮細胞在通過細胞轉運蛋白吸收水和電解質方面有更強的能力［1，2］，同時下部胸腔具有更豐富的淋巴網絡和更豐富的淋巴孔道［3］。由于在胸腔內的外科操作和創傷，使這些機制受到破壞。在肺葉切除過程中，肺葉表面的臟層胸膜不可避免的被一起切除，全胸腔鏡肺葉切除時，胸壁的操作孔位于下部胸腔，對下部胸腔的壁層胸膜也造成了損傷，同時不同類型的全胸腔鏡肺切除手術對胸腔造成的損傷部位及程度也不同。全胸腔鏡肺上葉切除、肺下葉切除及楔形切除術后做比較，胸腔液體回收的能力不同，胸腔積液產生的量也不同，因此術后引流量也不同。這對于確定全胸腔鏡下什么類型的肺切除術后較早拔管可能引起積液相關并發癥是非常重要的。本文研究全胸腔鏡肺上葉切除、肺下葉切除及肺楔形切除術后胸腔引流量的差別及它們與術后積液相關并發癥的關系。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

選取2014年1月至2014年12月間在吉林大學中日聯誼醫院胸外科接受全胸腔鏡肺上葉、肺下葉及肺楔形切除術的病人數據進行分析，所有手術均由同一醫療組完成。這些數據除了病人的自然情況外，主要包括那一側的肺葉切除，每天的引流量，引流時間，并發癥發生率，死亡率及住院時間。全胸腔鏡肺葉切除術后及肺楔形切除術后病人的結果進行比較。

全部手術均采用三孔法胸腔鏡手術，所有病人術后引流管接負壓吸引，至引流徹底肺完全復張。一側胸腔只放置一個引流管，置于后胸腔或胸膜頂。術前伴隨有其他疾病的病人如糖尿病、高血壓、慢性阻塞性肺疾病等沒有入組。術中胸膜腔內存在粘連的病例沒有入組。術后懷疑存在活動性出血或術后漏氣大于五天的沒有入組［4］。對于成人而言，每天可自行吸收200ml胸液［5］，因此所有病例引流量小于每天200ml時拔除引流管。除非有相關并發癥。

1.2 統計學方法

所有數據應用SPSS19.0統計學軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，計量資料平均數的比較用方差分析，而組間比較用t檢驗，P＜0.05為顯著差異有統計學意義。

2 結果

研究期間，40例行全胸腔鏡肺葉切除術，其中21例上葉切除，19例下葉切除。平均年齡70.7± 9.5，22例（55%）為男性。15例肺楔形切除，平均年齡67.2±7.9，7例（46.7%）為男性，均為良性病變。如表1所示。

表1 53例全胸腔鏡下肺葉及楔形切除病人的一般資料

術后第一天，肺下葉切除分別與肺上葉切除及楔形切除比較，下葉切除的引流量（641±93ml）明顯多于上葉切除（262±75ml；P＝0.002）和楔形切除（221±62ml；P＝0.002）的引流量。術后第二天得出同樣的結果下葉切除的引流量（501±94ml）明顯多于上葉切除（233±90ml，P＝0.046）和楔形切除的引流量（218±62ml，P＝0.048）］術后第三天也得出同樣的結果（下葉切除399±85ml與上葉切除206±90ml比較，P＝0.023，及與楔形切除205 ±52ml，P＝0.028）（如圖1所示）。

圖1 全胸腔鏡下三種不同類型肺術后每天的引流量

右肺下葉切除的病人與左肺下葉切除的病人比較，術后第一天引流量右肺下葉切除有多于左肺下葉切除的趨勢（分別為662±75和508±65ml；P＝0.058），右肺上葉切除與左肺上葉切除比較，引流量相近（分別為255±95和272±82ml；P＝0.933）。

出現并發癥的病人，上葉切除的3例，下葉切除的7例；3例上葉肺切除及2例下葉肺切除的病人出現心房纖顫并需要相應的心內科治療，經治療后均好轉。在余下的5例下肺切除的病人中，出現了積液相關并發癥，需要抗感染治療，并延長了引流時間，其中一例形成包裹腔形成，并在CT引導下置管引流。并發癥多出現在術后第三天之后。

在下葉肺切除的病人中，從術后第二天開始，出現并發癥病人的引流量明顯多于未出現并發癥的病人（分別為585±102和373±95ml；P＝0.035；表2）。這種情況至少持續到術后第5天。

上葉及下葉肺切除病人術后漏氣停止時間基本相同（P＝0.689）。置管時間下葉肺切除明顯較上葉肺切除的病人長（P＝0.014）。在楔形切除組，術后病人均無漏氣。出現積液相關并發癥的病人置管時間明顯長于未出現并發癥的病人（P＝0.008）（見表2）。

住院時間，上葉肺切除的病人比下葉肺切除的病人短（P＝0.032）。楔形切除的病人住院時間均短于上葉切除的病人（P＝0.026）和下葉切除的病人（P＝0.008）。出現積液并發癥的病人住院時間長于未出現并發癥的病人（P＝0.001）（見表2）。

表2 全胸腔鏡下不同肺葉切除術術后的漏氣時間、置管時間及住院時間

所有病例未出現死亡病例。

術后隨訪，所有肺上葉切除的病人未再次出現積液；有1例肺下葉切除的病人再次出現胸腔積液，門診超聲下穿刺抽液后未再次出現積液。

3 討論

本研究的主要發現是，全胸腔鏡肺下葉切除術后的引流量明顯多于肺上葉切除術后的引流量，這提示肺下葉切除術可能明顯阻礙了下部胸腔重吸收液體的能力并且肺下葉切除術后可能產生更多的積液。積液相關并發癥只在5例下葉切除術后的病人中出現，當和未出現積液相關并發癥的肺下葉切除的病人比較時，這5例病人術后第二天的引流量更多。肺下葉切除術后的病人需要置管的時間及住院時間更長，特別是當出現積液相關并發癥的時候。這提示在下葉切除的病人中，術后第二天持續的高引流量可能和積液相關并發癥之間存在相關性，因此此類病人早期拔除引流管應該慎重。

臟層和壁層胸膜的間皮細胞具有轉運水和電解質的功能［6－8］。研究顯示下部胸壁和縱隔的壁層胸膜及膈肌表面的壁層胸膜，這種功能更為顯著，因為這里的淋巴網絡和孔道更豐富［3］。此外，為了這種功能正常運轉，保護這些間皮細胞是必要的［9，10］。在手術當中，胸膜的損傷方式是不同的，外科損傷的部位決定了轉運功能的損傷程度。和上葉切除術比起來，下葉切除術對膈肌及下部胸壁、縱隔的壁層胸膜損傷程度更為嚴重。同時和肺上葉的體積比較，肺葉下葉的體積更大，因此全胸腔鏡肺下葉切除術后會殘留更大的空腔，這造成了術后胸腔內產生更大的負壓，這可能導致術后引流量的增加。

綜上所述，我們認為全胸腔鏡肺下葉切除術后可能產生更多的積液，并且術中會引起具有主要回收功能的胸膜有更大的損傷，術后再分配液體的能力也因此會損失更多，從而出現更多液體積聚，并通過引流管引出。本研究同樣提示外科醫生如何選擇拔除引流管的時機［1113］。此外全胸腔鏡下右肺下葉切除術后引流量具有多于左肺下葉切除術的傾向。這可以被解釋為，心臟位于左側胸腔，較右側胸腔有更大液體回收的面積，同時左側膈肌較右側膈肌更容易上移，更為有效的填補了術后殘腔，使術后左側胸腔內的負壓較小，但這需要更進一步的分類研究。

在胸外科醫生當中，停止漏氣之后何時拔除引流管仍存在爭議［11，12］。關于安全拔管時間缺乏明確的指南，所以這種爭論較為激烈［11］。有研究表明，全胸腔鏡肺葉切除術后在每天引流量小于300毫升時拔除引流管是安全并且可靠的［14］。然而有一些醫生在漏氣停止后即拔除引流管，不考慮每天的引流量，雖然病人仍有很多引流量。更有人認為，胸腔鏡肺楔形切除術后不需要留置胸腔閉式引流管［15，16］。有人認為選擇合適的病人，即使在引流量較多的時候拔除引流管也是安全的，并且因為積液相關的再住院率是比較低并可以接受的［11，12］。在我們的研究中，所有積液相關并發癥都發生在下葉切除術后第三天以后，這些病例在術后第二天引流量都很多。因此我們的研究提示如果想術后早期拔除引流，我們應該將全胸腔鏡肺葉切除的類型考慮進去，因為下葉切除術后引流量會更多并且積液并發癥發生率更高。

一些胸外科醫生為了一味追求胸腔鏡手術的微創性，主張胸腔鏡術后早期拔管。但值得注意的是胸腔鏡肺術后高引流量提示術后早期拔除引流管可能容易導致液體存留和積液相關的并發癥。根據我們的研究，如果想在胸腔鏡肺手術后早期拔除引流管，應該在術中保護胸膜，考慮肺切除的類型，以及在術后引流量減少時，而不是在顯著的高引流量時。

我們的研究主要的局限性在于研究中病例數相對較少，因為我們的主要目的是研究全胸腔鏡下不同類型肺切除術后的引流量。關于肺葉切除的類型和術后積液相關并發癥的相關性，今后還需要更多的研究。此外，針對其他影響術后引流量變化的因素，我們還需要做更多的研究。

總之，全胸腔鏡肺下葉切除術后的引流量是較多的，引流時間長并可能延長住院時間，同時和更高的積液相關并發癥的發生率具有相關性。因此在早期拔除引流管時，這些研究發現都應該被考慮進去。

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2015－03－11）

1007－4287（2015）09－1577－03

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