血壓負(fù)荷對(duì)高同型半胱氨酸血癥的PCI患者預(yù)后的影響

范金爽，李煥明

（天津醫(yī)科大學(xué)第四中心臨床學(xué)院，天津300140）

血壓負(fù)荷對(duì)高同型半胱氨酸血癥的PCI患者預(yù)后的影響

范金爽，李煥明＊

（天津醫(yī)科大學(xué)第四中心臨床學(xué)院，天津300140）

目的 觀察24小時(shí)平均動(dòng)脈血壓正常、血壓負(fù)荷增高對(duì)伴有血漿同型半胱氨酸增高（hyperhomocysteinemia，HHcy）且行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的冠心病患者預(yù)后的影響。方法 選取我院2009.10至2011.10期間經(jīng)冠脈造影證實(shí)冠心病并行PCI治療的患者共300例，均滿足HHcy基本條件（大于10umol／L），根據(jù)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)分為H型高血壓組（100例）和平均動(dòng)脈血壓正常組（200例），根據(jù)血壓負(fù)荷將平均血壓正常組分為血壓負(fù)荷增高組（104例）和負(fù)荷正常組（96例），H型高血壓組常規(guī)服用降壓藥物，觀察1年及3年MACE事件（心源性死亡、非致死性心梗、血運(yùn)重建）發(fā)生率。結(jié)果 與負(fù)荷正常組相比，負(fù)荷增高組及H型高血壓組在觀察1年及3年非致死心梗及血運(yùn)重建、觀察3年心源性死亡方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。與H型高血壓組相比，負(fù)荷增高組觀察1年心源性死亡、非致死心梗均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），血運(yùn)重建方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；3年心源性死亡、非致死心梗及血運(yùn)重建均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論 在PCI人群中，伴有HHcy的血壓負(fù)荷增高有不良預(yù)后，與藥物干預(yù)的H型高血壓相比，“H型高血壓負(fù)荷”更值得關(guān)注。

血壓負(fù)荷；同型半胱氨酸；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；H型高血壓

（Chin J Lab Diagn，2015，19：1484）

2008年，胡大一教授把伴有血漿同型半胱氨酸升高的原發(fā)性高血壓定義為H型高血壓［1］，開啟了對(duì)H型高血壓的研究及追蹤。在我國，伴有HHcy的高血壓甚至達(dá)到所有高血壓患者的75%［2］，基數(shù)巨大。多項(xiàng)研究表明［3－5］，H型高血壓患者心腦血管事件明顯增高，已經(jīng)引起了廣泛的重視及主動(dòng)干預(yù)。但對(duì)于24小時(shí)平均血壓正常但血壓負(fù)荷增高者而言，由于平均血壓正常，未能引起重視。本文通過對(duì)已經(jīng)存在靶器官損害的PCI患者進(jìn)行觀察，探索伴有HHcy的血壓負(fù)荷增高對(duì)預(yù)后的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 入選標(biāo)準(zhǔn) 選擇我院2009年10月－2011年10月期間經(jīng)冠脈造影證實(shí)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，且存在一支或多支血管嚴(yán)重狹窄（大于75%）并行PCI治療的患者共300例，其中男性160例，女性140例，年齡46－74（62.8±7.0）歲，吸煙史186例，合并糖尿病68例。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 排除既往急性心肌梗死、心力衰竭、呼吸衰竭、腦卒中、惡性腫瘤、精神疾病，嚴(yán)重肝腎功能不全者，排除睡眠呼吸暫停綜合征、甲亢、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、慢性腎病及繼發(fā)性高血壓者。

1.2 研究方法 將滿足血漿同型半胱氨酸增高（大于10μmol／L）的300例患者根據(jù)24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)分為H型高血壓組（100例）和平均動(dòng)脈血壓正常組（200例），根據(jù)血壓負(fù)荷將平均血壓正常組分為血壓負(fù)荷增高組（104例）和血壓負(fù)荷正常組（96例），觀察1年及3年MACE事件：心源性死亡、非致死性心梗、血運(yùn)重建（再次PCI或CABG）發(fā)生率。觀察期間H型高血壓組常規(guī)服用降壓藥物，所有患者均規(guī)律服用阿司匹林、氯吡格雷及他汀，治療糖尿病藥物使用方法及劑量隨血糖調(diào)整。所有研究對(duì)象均查空腹靜脈血糖、總膽固醇、血肌酐、谷丙轉(zhuǎn)氨酶。血壓負(fù)荷增高組及負(fù)荷正常組確診原發(fā)性高血壓病病例予以剔除。

1.2.1 動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè) 根據(jù)《中國高血壓防治指南2010》，24小時(shí)平均血壓正常＜130／80mmHg，日間＜135／85mmHg，夜間＜120／70mmHg。血壓負(fù)荷增高定義為收縮壓或舒張壓超過正常值的次數(shù)占總測(cè)量次數(shù)的85%及以上。測(cè)定非優(yōu)勢(shì)側(cè)上臂血壓，測(cè)試當(dāng)日禁煙，禁用鎮(zhèn)靜催眠藥及刺激性食物，保持日常生活。采用美國Meditech無創(chuàng)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)儀，將6：00至21：59定為日間，每30分鐘記錄一次；將22：00至5：59定為夜間，每60分鐘測(cè)定一次；共監(jiān)測(cè)40次，有效次數(shù)大于90%為有效動(dòng)態(tài)血壓值。

1.2.2 血漿同型半胱氨酸測(cè)定 采集空腹靜脈血3ml，EDTA抗凝，酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定，數(shù)值＞10 μmol／L為升高，作為入選基本條件。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的基線特征 負(fù)荷正常組、H型高血壓組及負(fù)荷增高組在性別、年齡、吸煙情況、空腹血糖、血肌酐、血總膽固醇及谷丙轉(zhuǎn)氨酶水平比較無明顯差異（P＞0.05）。見表1。

2.2 病例剔除 負(fù)荷正常組和負(fù)荷增加組分別有2例（均為男性）及9例（男7例，女2例）確診高血壓病而剔除，負(fù)荷增加組有2例（男1例、女1例）因新發(fā)腫瘤剔除，H型高血壓組有2例（均為男性）因新發(fā)腫瘤剔除，1例車禍死亡（女性），有2例（均為女性）因消化道出血剔除，實(shí)際觀察負(fù)荷正常組94例，H型高血壓組95例，負(fù)荷增高組93例。

2.3 三組觀察1年及3年MACE事件發(fā)生率 與負(fù)荷正常組相比，負(fù)荷增高組及H型高血壓組在觀察1年及3年非致死心梗及血運(yùn)重建、觀察3年心源性死亡方面均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。與H型高血壓組相比，負(fù)荷增高組觀察1年心源性死亡、非致死心梗均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），血運(yùn)重建方面存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；3年心源性死亡、非致死心梗及血運(yùn)重建均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。見表2。

表1 三組患者基礎(chǔ)資料比較（±s）

表1 三組患者基礎(chǔ)資料比較（±s）

注：兩組各項(xiàng)目比較，P＞0.05。

型高血壓組負(fù)荷增高組性別：男性（例）項(xiàng)目（單位）負(fù)荷正常組H 15.1±13.6 14.7±14.2 16.6±12.4 50 54 56女性（例）46 46 48年齡（歲）63±7 61±10 62±8吸煙（例）60 63 63空腹血糖（mmol／L）6.1±2.4 6.3±3.1 6.3±2.6血肌酐（μmol／L）68.7±12.3 66.5±10.2 68.1±10.8總膽固醇（mmol／L）4.87±0.65 4.69±0.79 4.85±0.68谷丙轉(zhuǎn)氨酶（U／L）

表2 三組觀察1年及3年MACE事件發(fā)生率 例（%）

3 討論

24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)作為評(píng)定高血壓的重要方式，其不僅能夠準(zhǔn)確測(cè)量血壓，而且可評(píng)估血壓變異及節(jié)律，可屏蔽測(cè)量者誤差及白大衣效應(yīng)，臨床應(yīng)用簡(jiǎn)便、廣泛。血壓負(fù)荷作為24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)的重要部分，其對(duì)心血管系統(tǒng)的危險(xiǎn)性已經(jīng)明確闡述，但在臨床工作中的重視程度仍然不足。Hcy是甲硫氨酸轉(zhuǎn)甲基后生成的中間代謝產(chǎn)物，具有對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞毒性作用，其損害血小板功能、抑制纖溶系統(tǒng)、導(dǎo)致血栓形成，與動(dòng)脈粥樣硬化有著密切的關(guān)系［6］。血壓負(fù)荷增高及HHcy均為心血管病危險(xiǎn)因素，增加了罹患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。

由于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證明了HHcy合并高血壓風(fēng)險(xiǎn)遠(yuǎn)高于合并其他疾病［7］，H型高血壓已引起了足夠重視。但對(duì)于血壓負(fù)荷增高者而言，由于僅依靠24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)才能明確，診斷不如家庭血壓來的簡(jiǎn)便，同時(shí)因平均動(dòng)脈血壓正常而被臨床忽視，出現(xiàn)靶器官損害或發(fā)展為高血壓病方可引起重視。目前很少有針對(duì)高血壓負(fù)荷伴有HHcy靶器官損害者的相關(guān)研究，沒有將血壓負(fù)荷增高及HHcy作為一個(gè)整體的概念去評(píng)價(jià)對(duì)患者預(yù)后的影響。本研究將血壓負(fù)荷增高和HHcy作為一個(gè)整體性概念進(jìn)行跟蹤隨訪，我們暫稱之為“H型高血壓負(fù)荷”。研究表明，“H型高血壓負(fù)荷”增加了PCI患者心源性死亡的風(fēng)險(xiǎn)，增加了再次心肌梗死及血運(yùn)重建的幾率，有著更為不利的預(yù)后和靶器官損害，體現(xiàn)了高血壓負(fù)荷及高同型半胱氨酸并存對(duì)于PCI患者的不利影響。因此，“H型高血壓負(fù)荷”同樣需要我們重視，需要向?qū)Υ鼿型高血壓一樣，及時(shí)干預(yù)和治療，改變其對(duì)預(yù)后的不利影響。

對(duì)于“H型高血壓負(fù)荷”而言，雖然作為一個(gè)整體的概念出現(xiàn)，但其對(duì)預(yù)后的影響究竟是HHcy和血壓負(fù)荷增高兩者的簡(jiǎn)單疊加抑或有著共同的影響機(jī)制目前仍未能闡明，但是不良的預(yù)后已經(jīng)明確，治療需要及時(shí)進(jìn)行。葉酸能夠降低血漿Hcy水平，其與ACEI的復(fù)合制劑已經(jīng)成為治療H型高血壓的有效藥物，療效已被認(rèn)可［8］，但目前仍缺乏對(duì)患者長期預(yù)后影響的資料。對(duì)于本研究的PCI人群，在明確了“H型高血壓負(fù)荷”后均加用了葉酸及ACEI口服，其有效性同樣需要進(jìn)一步隨訪觀察。本研究為單中心研究，樣本量較小，受地域限制較大，且入選人群為PCI患者，人群范圍局限，在總體人群中的影響需要更為詳實(shí)的大樣本多中心研究明確。

［1］胡大一，徐希平.有效控制“H”型高血壓——預(yù)防卒中的新思路［J］.中華內(nèi)科雜志，2008，47（12）：976.

［2］劉力生.中國高血壓防治指南［J］.中華高血壓雜志，2011，19（8）：741.

［3］Goldstein L B，Bushnell C D，Adams R J，et al.Guidelines for the primary prevention of stroke：A guideline for healthcare professionals from the Ameircan heart association／Ameirican stroke association［J］.Stroke，2011，42（2）：517.

［4］李瑞瑞，龐 曉.血漿同型半胱氨酸與高血壓患者腦出血的關(guān)系［J］.中華高血壓雜志，2014，22（2）：181.

［5］Alam N，Khan H I，Chowdhury A W，et al.Elevated serum homocysteine level has a positive correlation with serum cardiac troponin I in patients with acute myocardial infaction［J］.Bangladesh Med Ciunc Bull，2012，38（1）：9.

［6］Robert C，Jim H，Derrick B，et al.Homocysteine and vascular disease：review of published results of the homocysteine－lowering trials［J］.Journal of Inherited Metabolic Disease，2011，34（1）：83.

［7］Towfighi A，Markovic D，Ovbiagele B.Pronounced association of elevated serum homocysteine with stroke in subgroups of individuals：a nationwide study［J］.J Neurol Sci，2010，298（1／2）：153.

［8］Albert C M，Cook N R，Gaziano J M，et al.Effect of folic acid and B Vitamins on risk of cardiovascular events and total mortality among women at high risk for cardiovascular disease：a randomized trial［J］.JAMA，2008，299（17）：2027.

The blood pressure load influence on the prognosis of PCI patients with high homocysteine levels

FAN Jin－shuang，LI Huan－ming.（The Affiliated Fourth Centre Hospital of Tianjin Medical University，Tianjin300140，China）

Objective To observe the influence on the prognosis of percutaneous coronary intervention（PCI）patients with the 24hours mean arterial blood pressure normal，high blood pressure load and increased plasma homocysteine（hyperhomocysteinemia，HHcy）.Methods A total of 300patients with coronary heart disease（CHD）who suffer PCI therapy during 2009.10to 2011.10in our hospital，meet the basic conditions of increased plasma homocysteine（greater than 10umol／L），according to the 24－h(huán)our ambulatory blood pressure monitoring is divided into H-hypertension group（100cases）and mean arterial blood pressure normal group（200cases），according to the blood pressure load average blood pressure normal group can be divided into the blood pressure load increased group（104cases）and normal load（96cases），H－h(huán)ypertension group of conventional antihypertensive drugs，observation 1year and 3years MACE events（cardiacdeath，nonfatal myocardial infarction，reascularization）rates.Results Compared with normal load group，higher load and H－h(huán)ypertension group looking at 1year，3years of death and myocardial infarction reascularization，observe cardiac death in 3years were statistically significant（P＜0.05）.Compared with H－h(huán)ypertension group，higher load group observation 1year cardiac death，nonfatal myocardial infarction had no statistical difference（P＞0.05），reascularization were statistically significant（P＜0.05）；3years，nonfatal myocardial infarction，cardiac death and reascularization were statistically significant（P＜0.05）.Conclusion In PCI group，high blood pressure load combined with HHcy have a poor prognosis，compared with H－h(huán)ypertension drug intervention，the"H－style high blood pressure load”deserves more attention.

blood pressure load；homocysteine；percutaneous coronary intervention；H－h(huán)ypertension

R544.1

A

范金爽（1982－），男，醫(yī)師，在讀碩士，主要從事冠心病診斷及治療。

2014－03－11）

1007－4287（2015）09－1484－03

＊通訊作者