輸血病歷質量現狀及質控管理的分析

李永君，楊南，吳杰

核工業四一六醫院醫療質量控制辦，四川成都 610000

輸血治療自用于救治生命與治療疾病以來，發揮著不可替代的作用，同時，也存在著極高的醫療風險性。而輸血病歷是臨床醫生實施輸血過程的真實原始文書記錄，加強對輸血病歷質量監控，既是體現以病人為中心的醫療服務理念，也是保證醫患雙方權益。通過電子病歷系統對輸血病歷質量的在線監控，了解臨床輸血治療是否符合相關用血的法律法規及要求，可達到安全、合理、有效的治療目的。現對該院2013年與2014年2年輸血病歷質量檢查情況回顧性調查分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年整年專項抽查輸血病歷458份，與2014年整年專項抽查輸血病歷552份，將兩組進行比較分析研究。

1.2 檢查方法

1.2.1 輸血病歷質量在線檢查依據及評價標準 以《病歷書寫基本規范》《臨床輸血技術規范》《醫療機構臨床用血管理辦法》《三級綜合醫院評審實施細則》等法律法規中相關輸血條款為檢查標準的依據設立檢查內容，對整個輸血過程分3個部分檢查，對設立的檢查項目未達到規定標準的，判定為不合格。

表2 同份病歷中不合格的項數[n（%）]

表1 2013年與2014年在線檢查病歷質量缺陷原因分析

1.2.2 輸血病歷在線監控檢查項目及內容 用血申請表、輸血前檢查（實驗室檢查報告結果）、輸血醫囑、輸血護理、輸血記錄（書寫的時限性、輸血治療知情告知、輸血適應癥、輸血性質、輸血成份及品種、血型、輸血量、輸注時間、輸血反應、輸血效果等）。

1.2.3 檢查期限 每月對抽查結果匯總分析及反饋，達到及時改進，持續提高病歷質量的目的。

1.2.4 輸血病歷存在問題的督查方法 采用PDCA管理工具，持續改進。2013年采用傳統的通報式反饋方式進行質控管理（月通報、每月反饋回科室質控醫師）；2014年及時在線網絡溝通（通過醫院內網將發現的問題及時發送到主管醫師的郵箱）、月反饋回科室至首席質控醫師管理的方式、問題較多的輸血病歷及時電話約談當時醫師。

1.3 統計方法

采用SPSS 20.0統計學軟件包對數據進行處理，計數資料用率（%）表示，兩組間比較用χ2檢驗，Ρ＜0.05表示差異有統計意義。

2 結果

2.1 分析評價

2013年抽查內科219份，外科239份；2014年抽查內科263份，外科289份；在線檢查的輸血病歷中主要項目，以及輸血病歷的不合格原因例數及分布情況見表1。

從表1得出，外科、內科輸血病歷在線檢查病歷質量缺陷原因所占比例數2014年比2013年均有所下降，平均由4.12%下降至1.25%。質控管理方法有效果，輸血病歷質量提高。

2.2 2013年與2014年同份輸血病歷中的不合格項數計數后比較分析

輸血病歷的在線監控，重點檢查15個項目，2014年從2013年多個檢查項目同時存在不符合要求有明顯好轉，所占比例明顯下降，尤其是2013年同份病歷同時存在有六項、五項、四項等不符合要求的病歷，2014年已經不再發生，說明在線質控及質量管理的效果。將2013年與2014年的情況進行比較分析，見表2。

2.3 2013年與2014年不合格病歷數及百分比對照分析

通過表2得出，2013、2014年的合格病歷份數及不合格的病歷份數（凡病歷中有一項不符合要求即視為不合格病歷），從而計算出輸血病歷的合格率及不合格率，進一步說明應用信息化管理平臺及時與主管醫師溝通，同時加強臨床首席質控醫師職責的質控管理方式，對提高輸血病歷書寫質量有積極的意義，見表3。

表3 2013、2014年在線抽查輸血病歷合格情況對比

3 討論

3.1 加強質控的細節管理持續改善輸血病歷書寫質量

應用電子病歷管理系統在線對輸血病歷進行監控，堅持使用管理工具PDCA循環方法對存在的問題持續改善，細節上應用信息化管理平臺及時與主管醫師溝通，同時強化臨床首席質控醫師職責的質控管理方式，有效促進輸血病歷書寫質量提高，進一步達到科學、安全、合理、有效的輸血治療目的，對臨床輸血治療起到實際督導的意義。避免采用傳統的通報式反饋方式進行質控管理（月通報、月反饋回科室）監控輸血病歷質量的滯后性。并及時與臨床醫師溝通，起到督查和指導臨床合理安全用血質控作用。

此次分別將2013年與2014年抽查的輸血病歷質量情況進行對比，從中了解存在不合格輸血病歷的原因所在。為進一步提高輸血病歷書寫質量，提醒質控部門加強病歷質量督查力度。

3.2 輸血病歷書寫質量2013年與2014年比較分析

由表3可知2014年與2013年輸血病歷檢查結果不合格病歷由177份減少到70份。由表1可知：①輸血前評估有缺陷的病歷由22份明顯減少為0份；②輸血前相關檢查未完善的病歷數由13份減少到5份；③輸血知情同意書填寫漏項明顯減少由23份減少到14份；④輸血醫囑不規范有75份減少到8份；⑤輸血記錄未及時記錄由61份減少到29份；⑥輸血記錄中輸血指征描述欠完善的病歷數由14份減少至10份；⑦輸血后效果評價記錄不規范的病歷由27份減少到15份；⑧用血申請表未填寫或填寫漏項的病歷數由34份減少到17份；⑨輸血起止時間記錄有誤的病歷由11份減少到5份；⑩其他：輸血核對、輸血性質、血型、輸血的品種、輸血不良反應的相關記錄，都符合要求。分析表2，同份輸血病歷中不符合要求的檢查項目明顯減少，所占比例明顯下降，充分說明使用電子病歷系統監控手段，不僅提高了輸血病歷書寫質量，同時加強臨床科學、安全、合理輸血治療的監控，降低輸血治療的風險。

3.3 加強輸血病歷書寫質量管理的必要性及意義

認真做好輸血病歷的規范化工作，不僅是安全輸血的需要，也是對患者、醫院、血站和醫護人員合法權益的保障[1]。也可防范因輸血病歷記錄缺陷引起的醫療糾紛，并為判明責任提供依據[2]。也是臨床科學、合理、安全用血的依據。由表3，輸血病歷的合格率由2013年61.35%到2014年87.32%，增加25.97%。說明使用電子病歷系統監控輸血病歷書寫質量，同時加強輸血病歷書寫質控及質量管理細節具有非常重要意義。

通過應用電子病歷管理系統有效的規范輸血病歷的書寫，對輸血前用血審核制度的執行、輸血評估及輸血前檢查、輸血記錄、及輸血后評價的在線監控，定期對輸血病歷的檢查，對存在的問題及時發現、及時反饋，找出可以改進的問題、預防的措施，通過采取系列積極的整改措施，將存在的隱患消滅在萌芽狀態[3]。因此，通過對輸血病歷在線監控，對提高輸血病歷書寫質量起到督導與規范作用，對醫政管理部門有關臨床用血政策及標準的執行起到落實作用，對臨床醫護人員對輸血治療的認識、規范醫護人員的醫療行為、保障患者安全、合理、有效用血具有重要的實際意義。

[1]李翠，李云寶，劉麗麗.88醫院2013年臨床輸血病歷質量分析[J].實用醫藥雜志，2014，31(9)：862-863.

[2]伍燕，吳燕，王嬌華，等.621份臨床輸血病案的質量調查[J].中國病案，2013,14（12）：8-9.

[3]梁軍兵，姚亞萍，許亞亞，等.應用PDCA四步法在輸血病歷管理中的效果及評價[J].中國輸血雜志，2013,26(5):476-477.