后路椎間盤鏡手術治療青壯年腰椎間盤突出合并椎管狹窄的應用及相關因素分析*

袁智銳 趙曉東 謝大志

腰椎間盤突出癥（lumbar disc herniation， LDH）是骨外科中極為常見及多發的疾病，是導致患者出現腰腿痛的主要原因[1]。該病可由多種原因誘發，如椎間盤破裂、蛻變或者后凸。采取保守治療可治愈絕大多數患者，但仍有10%~20%的患者需要進行手術治療才能治愈[2-3]。隨著現代生活節奏的加快，生活習慣、方式的改變，越來越多的青壯年患腰椎間盤突出癥，嚴重的影響了其正常的工作、生活。而傳統的手術治療因手術創傷大、疼痛劇烈、康復期長，患者接受度低而限制了其臨床應用推廣[3-4]。近年來，隨著微創技術的快速發展，后路椎間盤鏡手術作為微創技術發展的成果，采用該術式治療LDH，創傷較小，提高了患者的療效及恢復速度，使患者的活動功能得到極大的恢復，受到患者的歡迎，臨床應用價值高[5]。本科采用此術式治療青壯年LDH合并椎管狹窄患者，臨床療效較好，但各病例間的治療效果存在明顯的差異。因此，探討影響此術式治療LDH療效的相關因素顯得尤為必要。本研究回顧性分析進行手術的青壯年患者資料，分析影響LDH后路椎間盤手術的影響因素，期望為提高LDH手術治療的臨床療效提供指導性建議。

1 資料與方法

1.1 一般資料 56例LDH青壯年患者均來自2011年7月-2013年8月本院骨外科，均進行后路椎間盤鏡手術，其中男35例，女21例。年齡18~65歲，平均（36.42±4.3）歲，病程3 d~20年，平均（6.5±1.4）年。中央型25例，后外側型31例。腰椎間盤突出間隙：L4~530例，L5~S114例，L4~5并L5~S112例。臨床表現：40例患者具有劇烈的下肢放射性疼痛及腰痛，傳統的保守治療不能緩解疼痛；16例患者癥狀表現為劇烈的下肢神經痛，尚無無腰痛，或行走困難。56例患者患肢經直腿抬高試驗測試為陽性，已表現出不同程度下肢及肌力肢感覺減退。患者資料納入標準：（1）符合LIDP診斷標準；（2）年齡18~65歲；（3）首次接受手術治療。排除標準：（1）有骨腫瘤、骨質疏松癥或嚴重骨結核患者；（2）精神異常，女性處于經期患者；（3）合并其他不宜手術疾病，如血液病、心腦血管疾病、肝腎功能不全等；（4）伴有馬尾綜合征患者。

1.2 治療方法 采用美敦力椎間盤鏡系統，所有患者均行椎管內或局部浸潤麻醉，麻醉感覺滿意后取俯臥位，腹部懸空，C臂透視定位病變節段，以體表定位線為中心，病變腰椎節段旁0.5 cm處，縱行切開2 cm，分離組織達椎板，導針定位，序貫擴張，鉆開窗，置入工作套筒，周圍軟組織先清理干凈，插入椎間盤鏡，將黃韌帶咬除，使神經、根硬膜和突出的椎間盤顯露出來，切開纖維環，摘除髓核組織，顯微鏡下探查徹底摘除后，椎間隙加壓止血、沖洗，徹底止血后，骨窗外放置生物蛋白膠，將工作通道拔除，引流條放置傷口處，切口縫合1~2針，無菌紗布覆蓋。術前采用阿莫西林預防感染1次，術后常規應用3~5 d。術后第1天臥床休息，第2天可練習直腿抬高試驗，2~3 d即后可佩戴腰圍后下床活動，7~10 d后可行腰背部肌肉功能鍛煉。

1.3 療效評價 JOA評分術后改善率：無癥狀者記15分，客觀體征（0~6分），主觀癥狀（0~9分）[6-7]。術后改善率=（術后評分-術前評分）/（15-術前評分）×100%。JOA評分術后改善率≥75%為優，50%~74%為良，25%~49%為可，<25%為差。采用疼痛視覺模擬量表（visual analog scale， VAS）對手術前、后患者的疼痛程度進行評估，VAS改善率=（術前評分-術后評分）/術前評分×100%[8]。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，首先對各納入因素采用單因素Logistic 回歸分析，存在差異的變量再采用多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果 所有患者均順利完成手術，沒有出現嚴重的并發癥。隨訪4~24個月，術前患者腰痛VAS評分為（7.60±1.84）分，術后評分為（0.86±0.51）分；腿痛術前VAS評分為（8.49±0.82）分，術后評分為（0.63±0.84）分，改善率92.58%。全部患者術前JOA評分平均4.53分，最后一次隨訪時為14.1分。優43例，良11例，可2例，差0例，優良率96.4%。術后所有患者腰腿疼痛明顯減輕，可以正常工作生活。

2.2 單因素Logistic 回歸分析 對影響療效的可能相關因素如性別、年齡、病程、誘因、既往病史、突出節段、突出類型等影響因素進行Logistic回歸分析，其中病程、突出節段為危險因素，而誘因和突出類型為保護因素。即病程越長、突出節段為L4~5并L5~S1和椎管矢狀徑狹窄者療效較差，而有誘因和突出類型為外側型者療效較好。見表1。

表1 影響療效的相關因素Logistic回歸分析

2.3 多因素分析結果 對單因素Logistic回歸分析有統計學意義的病程、誘因、突出節段及突出類型做進一步的多因素Logistic回歸分析。結果顯示，病程、誘因最終進入模型，擬合的Logistic回歸方程為：療效=-0.635×病程+0.847×誘因，見表2。即發病時間越短、有明確誘因的患者治療效果較好。

表2 多因素分析結果

3 討論

3.1 青壯年后路腰椎間盤鏡手術治療 青壯年患者如發生LDH合并椎管狹窄，可先考慮進行保守治療，并進行隨訪觀察，在確定保守治療無效后應盡快進行手術治療。本次研究手術療效高，所有患者均順利完成手術，且術后恢復好，未出現嚴重的術后并發癥。此外在手術治療過程中應注意如下的事項：（1）術前應定位準確；（2）手術切除椎間盤要盡可能少，盡可能保留保留椎間盤功能，以保證椎間盤術后的再生恢復，為防止復發必須將破裂和髓核的纖維環切除；（3）盡量保留黃韌帶及椎板，維持脊柱的穩定性，對防止脊柱過度前曲具有重要作用，避免術后神經根、硬膜外周圍血腫以及瘢痕形成牽拉、壓迫神經根以及硬脊膜；（4）椎管內止血：術中少量出血即可將MED手術視野充滿，影響手術操作，因而術中止血尤為重要；（5）術后應確保殘留細小的髓核被沖出并吸除干凈；（6）術后在椎管內注入生物蛋白膠，可起到預防神經根粘連和止血的作用；（7）黃韌帶可以避免對神經根、硬脊膜和血管的損傷，使神經根松解良好，因此在切開黃韌帶之前進行側隱窩減壓。神經根以移動0.3~0.5 cm為宜，如髓核游離于椎管內，可通過調節工作通道上下尋找，以防遺漏[8-9]。

3.2 影響后路腰椎間盤鏡手術療效的相關因素 通過對影響療效的相關因素，進行了Logistics回歸分析，結果顯示病程短、知曉發病誘因的患者相對于其他患者臨床手術療效較好，此外性別、年齡、職業等對療效影響不顯著。腰椎間盤突出癥患者的病程越短，突出物發生鈣化、纖維化的可能性越小，髓核未發生嚴重的纖維化、脫水，依然保持相對較好的彈性，與周圍組織及神經根未發生嚴重的粘連，可復性較好，因此療效較好。依據相關文獻[10-12]報道，病程長的患者神經根粘連水腫明顯，被卡在黃韌帶與突出物之間，幾乎沒有活動空間，由于局部組織如肌肉、神經、血管等，長期受到壓迫，引起缺血性反應，出現非特異的病理性變化。此類變化恢復較難，癥狀較難緩解，傳統保守治療更是難以起效。此次研究也證實了上述內容，病程較長者，后縱韌帶發生炎癥反應，病久使之增生、退變，而增生肥厚的韌帶，會增加神經根的壓迫，此類型的患者仍給予保守治療，療效欠佳，應及早進行手術治療。

扭傷、外傷、受涼、彎腰搬重物等均可誘發腰椎間盤突出癥，其中還包含部分誘因不明顯的患者[13]。納入本次研究的臨床患者中，無明顯誘因者26例，有明顯誘因者32例。本研究結果顯示，存在誘因患者的其臨床療效明顯優于無誘因的患者。可能是腰椎間盤退行性病變程度在有無顯誘因患者中表現較重，腰椎間盤血運差、結構松弛、水分流失、彈性減低，從而引起LDH癥狀。

綜上所述，后路腰椎間盤鏡手術治療腰椎間盤突出癥有較高的康復治愈率，且具有有創傷小、恢復快等優點，是治療該病的首選術式。對于經影像學和臨床明確診斷為腰椎間盤突出癥合并有椎管狹窄、無明顯發病誘因或病程較長的患者，經傳統的保受治療不能緩解病情者，應盡早接受手術治療。

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