低分子肝素聯合尿激酶靜脈溶栓治療急性心肌梗死的臨床療效分析

張燕 彭衛平 陳小設

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是一種以過勞、冷刺激、便秘、情緒過激、煙酒過量等為主要致因的心血管疾病[1]。隨著生活壓力的加大及人均生活水平的提高，該疾病在我國的發病率呈逐年增長趨勢，且向年輕化方向轉變，對患者生命健康安全威脅極大[2]。靜脈溶栓治療是當前臨床較常見的AMI治療方法之一，對促進心肌再灌注、控制心肌壞死擴展、提高患者預后質量等意義重大[3]。尿激酶作為臨床溶栓常用藥物之一，能直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，以催化裂解纖溶酶原成纖溶酶、降解纖維蛋白凝塊而發揮溶栓作用，對早期梗死療效顯著[4-6]。隨著該治療方案的普及與推廣，越來越多研究者對其挽救瀕死心肌細胞、再通梗死冠狀動脈、縮小心肌梗死面積、提高患者生存率等療效予以肯定，但仍提出其對于急性ST段心肌梗死溶栓成功率低的弊端[7]。如何有效彌補單一使用尿激酶靜脈溶栓的不足，以延長患者生存期，改善其生存質量也成為該領域各研究者探究的熱門話題。本次研究以此為方向，選取142例患者以分析低分子肝素聯合尿激酶靜脈溶栓治療AMI的臨床療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2011年4月-2014年5月收治的142例符合溶栓條件的AMI患者為研究對象，按其入院順序分成A、B兩組，每組各71例。其中男82例，女60例；平均年齡（53.8±4.1）歲；發病至就診時間間隔（158.5±4.3）min；梗死位置：前間壁21例，前壁48例，下壁62例，右室壁8例，其他3例；Killip分級：Ⅰ級58例，Ⅱ級48例，Ⅲ級36例。將同期入院就診且不符合溶栓條件的80例AMI患者歸入C組，其中男47例，女33例；平均年齡（54.1±3.7）歲；發病至就診時間間隔（158.1±4.5）min；梗死位置：前間壁16例，前壁22例，下壁38例，右室壁2例，其他2例；Killip分級：Ⅰ級42例，Ⅱ級24例，Ⅲ級14例。本次受試3組患者均通過實驗室及影像學檢查，符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中相關診斷標準[8]。三組患者的一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準 （1）納入標準：①符合相關診斷標準者；②初發心梗者；③發病至就診時間不足6 h者；④A、B組符合溶栓條件：癥狀出現12 h內，心電圖相鄰兩個或更多導聯ST段抬高≥0.2 mV、肢體導聯ST段抬高≥0.1 mV；無顱內出血、顱腦外傷、腦卒中或胸腹手術史；⑤簽署知情同意書[9]。（2）排除標準：①合并其他嚴重疾病或惡性腫瘤者；②相關治療禁忌證者；③中途退出治療、轉用其他治療方案或隨訪期失聯者；④就診時距發病6 h以上者；⑤Killip分級Ⅳ級者。

1.3 方法 入院后三組患者均給予臥床靜養、體征監測、吸氧、口服硝酸甘油、阿司匹林腸溶片、辛伐他汀片、卡托普利片等常規治療。A、B兩組則在上述基礎上聯合尿激酶靜脈溶栓：注射用尿激酶（生產企業：遼寧天龍藥業有限公司，規格：25萬U，批準文號：國藥準字H21023278）150萬U+100 mL生理鹽水稀釋，ivgtt，時間控制在30 min內。其中A組溶栓12 h后聯合低分子肝素治療：低分子肝素注射液（生產企業：Vetter Pharma-Fertigung GmbHCo.KG， 規 格：0.25 mL：1432 IU AXa，批準文號：H20080449），0.4 mg/次，ih，bid；兩組患者均持續治療7 d。

1.4 評估標準

1.4.1 Killip分級標準 參考《急性心肌梗死診斷和治療指南》中相關評估標準[8]，見表1。

表1 Killip分級標準

1.4.2 再通指征 參考美國心臟病學會和美國心臟協會《ST段抬高型急性心肌梗死治療指南（2004年修訂版）》中相關評估標準[10]。（1）直接指征：冠狀動脈造影后依據TIMI分級，TIMIII-III級表明冠狀動脈再通（再灌注）。（2）間接指征（符合4項中2項或以上，除2、3項聯合）：①溶栓后2 h導聯ST段迅速回降超過50%；②溶栓后2~3 h內胸痛癥狀基本消失；③溶栓后2~3 h內加速性室性自主心律、房室或束支阻滯消失，或下壁梗死者一過性竇性心動過緩、竇房阻滯伴有或不伴有低血壓；④血清CK-MB酶峰提前在發病14 h以內或CK 16 h以內。

1.4.3 胸痛評估 以視覺疼痛評估為依據，0分：無痛；<3分：輕微疼痛，能忍受；4~6分：患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受；7~10分：患者有漸強烈的疼痛，疼痛難忍，影響食欲，影響睡眠。

1.4.4 觀察指標 觀察對比三組患者治療前后LVEF（左室射血分數）、LVEDd（左室舒張末期內徑）和LVEsd（左心室收縮末期內徑）等心臟超聲指標及心肌酶（CK-MB）水平、胸痛評分等指標變化差異，分析其Killip分級、動脈再通、死亡及再灌注性心律失常發生情況。

1.5 統計學處理 使用統計學軟件SPSS 16.0進行分析，計量資料采用（±s），比較采用t檢驗，計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組患者治療前后各指標變化比較 分析治療后3組左室射血分數均較治療前明顯提高，左室收縮末期內徑、左室舒張期內徑、胸痛程度評分及CK-MB水平等指標則明顯降低，治療前后比較差異均有統計學意義（P<0.05）；其中治療后A組變化幅度最大，其次為B組，C組改善幅度最小，3組比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

2.2 Killip分級與動脈再通情況比較 治療后A、B兩組Killip分級及動脈再通情況均優于C組，且A組優于B組，3組比較差異均有統計學意義（P<0.05）；A、B兩組死亡率及再灌注性心律失常發生率明顯低于C組，差異有統計學意義（P<0.05），A、B兩組比較差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表2 三組患者各指標變化比較（x-±s）

表3 Killip分級和動脈再通情況比較 例（%）

3 討論

本次研究為探討低分子肝素聯合尿激酶靜脈溶栓治療AMI的臨床療效，選取142例患者為研究對象，發現予以尿激酶溶栓治療的A、B兩組患者治療后心功能改善效果顯著優于僅予以基礎藥物治療的C組患者，其中溶栓后聯合低分子肝素皮下注射的A組療效最佳，心臟超聲檢查顯示其左室射血分數提升明顯，幾乎為治療前的2倍，患者LVEF水平均達到正常標準，梗阻的動脈血管逐漸恢復供血，心肌缺血、缺氧癥狀明顯改善。B組在接受溶栓治療后，雖效果不及A組理想，但大部分患者動脈血管再通率較高，心功能恢復效果理想，對其預后提升有利。

臨床研究證實，急性心梗后在時間窗內予以尿激酶緊急溶栓治療，能直接作用于內源性纖維蛋白溶解系統，快速疏通梗阻的血管，促進心臟血液循環，起到良好的治療及預防并發癥發生作用，對患者預后提升有利[11-13]。尿激酶作為酶蛋白類溶血栓藥物，不僅能催化裂解纖溶酶原成纖溶酶，以降解纖維蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ，還可有效提高血管二磷酸腺苷酶活性，抑制血小板聚集，達到理想的溶栓、消栓作用，具有起效快、藥力持久等優勢，在時間窗內用藥效果更好[14-15]。相關研究者也對上述結論予以認同，其還在報告中指出，尿激酶溶栓聯合低分子肝素療效更確切，能利用低分子肝素抑制凝血因子活性、促進纖維蛋白溶解的作用加快溶栓速度，縮短起效時間，盡快改善患者血管梗阻、心肌缺血、缺氧癥狀，以降低相關并發癥發生風險，提高其預后質量[16-17]。此外，還有研究者在報告中指出，低分子肝素的抗凝血因子Ⅹa半衰期活性約為普通肝素的8倍，不僅輔助溶栓效果更突出，還能減少治療后再閉塞發生率，遠期效果同樣突出[18]。筆者雖未針對兩種肝素對AMI患者臨床應用價值展開討論，但也發現聯合低分子肝素后，A組無1例出現再閉塞癥狀，預后效果明顯優于單一溶栓的B組和未溶栓治療的C組，說明低分子肝素確實具有理想的抗凝血效果，既能保持肝素抗血栓作用，又能達到良好的抗出血效果。除上述結論外，高玉龍等[19]研究者還在報告中指出，臨床可將心肌梗死溶栓試驗（TIMI）危險評分作為AMI患者危險分層與長期預后評估的有效工具運用于診療工作中，以隨時監測治療效果，提高工作質量。筆者未就其應用價值展開探討，但認為其存在較高的應用空間，可將此作為后續研究課題深入討論。

綜上所述，對急性心肌梗死患者予以低分子肝素聯合尿激酶靜脈溶栓方案，療效確切，可有效提高血管再通率，降低不良心臟事件發生風險，值得臨床推廣。

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