每搏量變異指導機械通氣膿毒癥休克患者容量復蘇效果的探討

鄧鶯

每搏量變異指導機械通氣膿毒癥休克患者容量復蘇效果的探討

鄧鶯

目的 探討每搏量變異指導機械通氣膿毒癥休克患者容量復蘇效果。方法 76例膿毒癥休克且行機械通氣患者, 隨機分為觀察組和對照組, 各38例。觀察組患者運用每搏量變異指導, 對照組則采用中心靜脈壓監測液體復蘇。觀察并比較兩組患者容量復蘇效果。結果 觀察組治療24 h后血乳酸水平與急性生理功能和慢性健康狀況評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分均明顯低于對照組, 差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組復蘇6 h后的平均動脈壓(MAP)和中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)比較, 差異均無統計學意義(P＞0.05)。觀察組ICU住院時間、機械通氣時間、30 d內病死率均顯著低于對照組, 差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論 每搏量變異監測能更好地指導膿毒癥休克行機械通氣患者的容量復蘇,效果優于傳統中心靜脈壓監測。

每搏量變異；機械通氣；膿毒癥休克；容量復蘇

近年來, 對膿毒性休克患者臨床主要采用早期目標導向治療(early goal directed therapy, EGDT)已成為廣泛共識［1］,早期有效的液體復蘇可改善組織灌注及器官功能障礙, 降低病死率, 是治療膿毒癥休克的重要環節。因膿毒癥休克血流動力學表現復雜, 液體復蘇的風險較大, 在治療過程中如果出現過度復蘇, 導致容量過多而發生嚴重并發癥甚至可直接導致患者死亡。有相關研究表明［2］, 功能性監測指標如每搏量變異度(stroke volume variation, SVV)被廣泛應用于多種疾病治療的血容量管理中, 對于評估血容量和預測液體反應性更準確、敏感, 顯示出一定的優越性, SVV指導液體復蘇能有效彌補中心靜脈壓測定的不足, 本研究對比了SVV監測和中心靜脈壓(CVP)監測在膿毒癥休克行機械通氣的患者血容量復蘇中的應用效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年2月～2015年2月本院收診膿毒癥休克且行機械通氣的患者76例為研究對象, 隨機分為觀察組與對照組, 每組38例。觀察組男25例, 女13例；年齡61～ 84歲, 平均年齡(73.2±4.1)歲；對照組男24例, 女14例, 年齡59～81歲, 平均年齡(73.3±4.0)歲。兩組患者一般資料比較, 差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均行容量負荷試驗, 時間控制為30 min,根據容量負荷試驗的檢查結果, 再擬定患者的輸液量。觀察組患者運用每搏量變異指導, 其操作方法如下：兩組患者均運用心電監護儀進行持續性監測生命體征, 經頸內或鎖骨下進行靜脈穿刺, 將雙腔靜脈導管置入患者體內, 保持機械通氣輔助呼吸, 將呼吸機的模式選擇容量控制通氣(CMV), 潮氣量(VT)則設定為8 ml/kg、吸氧濃度(FiO2)設定為50%、吸呼比設定為1：2、PEEP設定為5 cm H2O(1 cm H2O=0.98 kPa)［3］,液體復蘇治療間, 盡量避免調整呼吸機參數, 可以保證監測結果質量。床旁NOVA PHOx血氣分析儀監測乳酸, 連續監測患者的CVP值, PICCO監測模塊進行導管連接, 心輸出量監測溫度傳感器要與深靜脈監測中心靜脈壓端進行連接。選擇脈搏輪廓曲線進行分析, 并采取經肺熱稀釋法進行持續監測心排血量：患者選擇平臥位, 注入0℃的生理鹽水,經肺熱稀釋測定心排血量, 初始化校準, 連續測量3次,選擇平均值［4］, 讀取SVV等參數, 以SVV＞12%認為有容量反應性指導容量復蘇治療。對照組則在中心靜脈壓監測液體復蘇, 深靜脈導管與壓力傳感器進行連接, 同時連接監護儀, 要根據CVP水平進行晶體或膠體液補充, 將CVP保持在8～12 mm Hg (1 mm Hg=0.133 kPa)。

1.3 觀察指標 比較兩組患者復蘇6 h后的 ScvO2及MAP、24 h后血乳酸水平及APACHEⅡ評分, 并統計患者ICU住院時間、機械通氣時間及30 d內病死率。

1.4 統計學方法 采用SPSS18.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療后相關指標比較 觀察組復蘇24 h后血乳酸水平與APACHEⅡ評分均明顯低于對照組, 差異有統計學意義(P＜0.05)；兩組復蘇6 h后的MAP和ScvO2比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組住院時間、機械通氣時間及30 d內病死率比較 觀察組ICU住院時間與機械通氣時間顯著短于對照組.30 d內病死率顯著低于對照組, 差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 兩組患者治療后相關指標比較(±s)

表1 兩組患者治療后相關指標比較(±s)

注：與對照組相比,aP＞0.05,bP＜0.05

復蘇后24 h APACHEⅡ評分(分)觀察組38 65.72±6.81a65.72±6.81a.1.97±0.65b.16.33±5.62b對照組3866.21±7.06 64.34±8.133.14±1.5320.20±7.43組別例數復蘇后6 h ScvO2(mm Hg)復蘇后6 h MAP (mm Hg)復蘇后24 h血乳酸水平(mmol /L)

表2 兩組患者住院時間、機械通氣時間及30 d內病死率比較［ x-±s, n(%)］

3 討論

膿毒癥休克屬于分布性休克, 血流動力學表現為低外周阻力和高心排血量, 血液循環不足導致身體各器官低灌注狀態, 身體組織處于缺氧以及代謝功能障礙狀態, 當膿毒血癥患者體液丟失量在全身血容量的15%以下時［5］, 循環功能和尿量不會受到影響。膿毒血癥患者補液時機和劑量選擇對于循環低灌注和缺血再灌注引起的損傷降低方面十分重要。近十年來, 在接受機械通氣的患者中, 利用功能性監測指標,如收縮壓變異度、脈搏壓變異度、SVV等, 這些功能性指標監測基于心肺相互作用的原理, 融合了循環系統狀態和呼吸運動對血流動力學的影響, 是某一時間段內容量、壓力或血流速等靜態參數的變化率, 預測患者對液體治療的反應性,調整補液方案, 以防過度液體負荷造成的不良影響, 提高了液體管理水平。在膿毒血癥行機械通氣時, 運用SVV是一個判斷膿毒癥患者血管容積和液體反應性的有效指標。有關研究顯示［6］, 當SVV＞9.5%時, 給予100 ml液體可增加5%, 其敏感度為79%, 特異度為93%；當把SVV 調整為12.1%時,敏感度為87%, 特異度為76%。為更好地研究SVV監測的精確性, 本研究進行了詳細的對照觀察, 發現觀察組復蘇24 h后血乳酸水平明顯低于對照組(P＜0.05), 說明在SVV監測下進行血容量管理更好地增加了組織、器官灌注, 糾正缺氧；同時觀察組APACHEⅡ評分明顯低于對照組(P＜0.05), 表明觀察組患者復蘇效果優于對照組。而兩組復蘇6 h后的MAP和ScvO2相近, 推測是由于這兩個指標受血管活性藥物應用、基礎血壓、呼吸機給氧濃度等影響所致。

綜上所述, 采用SVV作為直接反映血容量的指標, 優于通過壓力間接反映血容量的CVP, SVV能更好地對膿毒癥休克行機械通氣的患者進行血容量管理, 提高組織灌注, 改善患者預后。

［1］ Michard F. Stroke volume variation: from applied physiology to improvedoutcomes. Crit Care Med.2011.39(2):402-403.

［2］ 魯素紅, 張歡.每搏量變異和中心靜脈壓監測對胃腸道手術患者術中輸液量及預后的影響.臨床麻醉學雜志.2013.29(2).148-151.

［3］ Broch O, Renner J, Gruenewald M, et al. Variation of left ventricularoutflow tract velocity and global end-diastolic volume index reliablypredict fluid responsiveness in cardiac surgery patients. CritCare.2011.32(6):256-263.

［4］ Takahashi H, Tagawa K, Suzuki T. Effect of individualized goal directedtherapy on outcome after major sugery. Masui.2012, 61(10).1071-1076.

［5］ 馮喆, 何清. 每搏量變異度在預測液體治療反應性中的應用.中國心血管雜志.2011.16(2):159-160.

［6］ Loupec T, Nanadoumgar H, Frasca D, et al. Pleth variability indexpredicts fluid responsiveness in critically ill patients. Crit Care Med.2011.39(2):402-403.

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.081

2015-06-26］

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