重癥大腦中動脈動脈瘤破裂手術治療和內科治療近期療效分析

王曄東

·短篇論著·

重癥大腦中動脈動脈瘤破裂手術治療和內科治療近期療效分析

王曄東

目的 探討重癥大腦中動脈動脈瘤破裂的手術治療療效和內科治療的近期療效。方法 回顧性分析重癥大腦中動脈動脈瘤破裂患者20例的臨床資料, 其中13例進行手術治療(手術組), 7例進行保守治療(保守治療組), 對兩組患者進行格拉斯哥預后評分(GOS評分), 并進行對比和分析。結果 手術組中13例14枚動脈瘤均成功夾閉, 術后3個月, GOS評分良8例, 中度病殘2例, 重度病殘2例, 死亡1例。保守治療組死亡3例, 植物生存1例, 重度病殘2例, 輕度病殘1例。兩組療效差異具有統計學意義(P＜0.05)。結論 對于重癥大腦中動脈動脈瘤破裂的患者應及早進行手術治療, 積極的手術治療可使患者死亡率降低, 生存率提高, 獲得更好的預后。

大腦中動脈動脈瘤；破裂；手術治療

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010～2014年就診的20例重癥大腦中動脈動脈瘤破裂患者(部分病例來源于301醫院進修期間)的臨床資料, 男9例, 女11例, 年齡46～72歲, 平均年齡(62±5)歲, 所有患者均因大腦中動脈動脈瘤破裂起病,表現為突發頭疼伴有惡心嘔吐等顱內高壓癥狀, 部分患者出現腦疝, 其中一側瞳孔散大患者9例, 雙側瞳孔散大者3例, Hunt-Hess分級［1］Ⅱ級1例,Ⅲ級9例,Ⅳ級8例,Ⅴ級2例。其中13例患者家屬同意手術(手術組), 7例患者因家屬堅持保守治療行輸液等對癥治療(保守治療組)。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 影像學表.20例患者顱腦CT均表現為蛛網膜下腔出血, 部分患者伴腦內血腫, 其中外側裂區血腫7例, 顳葉血腫10例(6例破入腦室)。

1.3 治療方法 手術組患者均于入院72 h內行腦血管造影及手術治療, 術前20%甘露醇靜脈滴注250 ml降低顱內壓,于患者血腫側擴大翼點入路, 因為硬腦膜打開之后顱內壓較高, 可穿刺腦室, 或先分離外側裂, 釋放腦脊液以降低顱內壓。顱內壓下降之后, 按順序打開各腦池, 分離頸內動脈并探查各段大腦中動脈, 暴露動脈瘤后夾閉, 再清除部分顱內血腫。留置引流管持續引流3～7 d, 腦疝及顱內壓仍高者可行去骨瓣減壓術。

1.4 療效判定標準［2］GOS評分：5分為良, 4分為中度病殘.3分為重度病殘.2分為植物生存.1分為死亡。以良和中度病殘記良好, 重度病殘和植物生存記為差。

1.5 統計學方法 采用SPSS19.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以均數±標準差( x-±s)表示, 采用t檢驗；計數資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗, 等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

手術組中13例患者14枚動脈瘤均成功夾閉.1例患者術后3周出現腦積水, 行引流術。對兩組20例患者均進行3～24個月的隨訪, 術后3個月隨訪手術組GOS評分良8例,中度病殘2例, 重度病殘2例, 死亡1例, 死亡患者為術前雙側瞳孔散大者。保守治療組死亡3例, 植物生存1例, 重度病殘2例, 輕度病殘1例。兩組療效差異具有統計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組療效比較［n(%)］

3 討論

大腦中動脈動脈瘤破裂, 病情危重, 不及時救治易危及生命。因大腦中動脈獨特的解剖位置和病理特征, 其破裂出血后手術的難度較大, 它的手術治療是對腦外科醫生一項嚴峻的挑戰。而大腦中動脈供應大腦主要功能區, 若不及時處理會影響預后。按解剖位置的不同, 大腦中動脈動脈瘤可分為近端、遠端和分叉。有85%的大腦中動脈動脈瘤發生于分叉部.15%左右發生于近端M1段, 常位于顳葉前動脈或豆紋動脈起始處, 動脈瘤瘤體頸部較寬, 與附近穿支血管關系密切, 與其他部位的動脈瘤相比較術后出現腦梗死等并發癥的幾率更高。遠端大腦中動脈動脈瘤在臨床則較為少見［3-5］。

本研究結果顯示, 積極手術治療可使大腦中動脈動脈瘤破裂的死亡率降低, 生存率提高, 改善預后, 相較于保守治療可以獲得明顯更優的療效。因此建議此類患者在家屬同意的情況下均應立即進行開顱動脈瘤夾閉手術, 對此類患者的手術時機一直存有爭議, 有學者認為, 應先行保守治療等病情穩定后再行手術。但是大部分患者會死于保守治療時期的腦血管痙攣和顱內高壓, 沒有獲得手術治療的機會, 尤其是合并腦疝的患者, 不立即行手術治療, 往往預后很差。

綜上所述, 對重癥大腦中動脈動脈瘤破裂的患者應積極手術治療, 以期提高患者的生存率, 改善患者預后。

［1］ Schmidt EA, Silva S, Albucher JF, et al. Cerebral hemodynamic changes induced by a lumbar puncture in good-grade subarachnoid hemorrhage. Cerebrovasc Dis Extra.2012.2(1):52-62.

［2］ 周新民, 馮東俠, 徐向東.高級別顱內破裂動脈瘤的早期顯微手術治療.中華神經外科疾病研究雜志.2012.11(1):8-11.

［3］ Güresir E, Beck J, Vatter H, et al. Subarachnoid hemorrhage and intracerebral hematoma: incidence, prognostic factors, and outcome. Neurosurgery.2008, 63(6):1088-1094.

［4］ 張健, 蘇萬東.顱內動脈瘤術中破裂.國外醫學(神經病學神經外科學分冊).2004.31(4):366-368.

［5］ Wangebo JE, Zabrmski JM, Spetzler RF. Superficial temporal artery to middle cerebral artery bypass grafting for cerebral revascularization. Neurosurgery.2004, 55(2):395-398.

Analysis of short-term curative effects by surgical treatment and medical treatment for severe ruptured middle cerebral artery aneurysm

WANG Ye-dong.
Department of Neurosurgery, Inner Mongolia Ulanqab City Central Hospital, Ulanqab 012000, China

Objective To investigate short-term curative effects by surgical treatment and medical treatment for severe ruptured middle cerebral artery aneurysm. Methods A retrospective analysis was made on clinical data o.20 patients with severe ruptured middle cerebral artery aneurysm. There wer.13 cases receiving surgical treatment (surgery group) and 7 cases receiving conservative treatment (conservative treatment group). Glasgow outcome scale (GOS) scores of the two groups were made for comparison and analysis. Results All th.13 cases, a.14 aneurysms, received successful occlusion in the surgery group. I.3 months after surgery, there were 8 cases with good GOS score.2 moderately disabled cases.2 severely disabled cases, an.1 death case. In the conservative treatment group, there wer.3 death cases.1 vegetative case.2 severely disabled cases, an.1 slightly disabled case. The difference of curative effect between the two groups had statistical significance (P＜0.05). Conclusion Early surgical treatment is essential for patients with severe ruptured middle cerebral artery aneurysm. Active surgical treatment can reduce mortality rate and improve survival rate, with good prognosis.

Middle cerebral artery aneurysm; Rupture; Surgical treatment

10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.32.010

2015-05-21］

012000 內蒙古烏蘭察布市中心醫院神經外科