血液灌流對膿毒癥急性腎損傷患者炎癥因子的療效及護理

鐘麗紅 黃慶芬

急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）是由各種原因導致的短時間內腎功能迅速減退而出現的臨床綜合征，重癥膿毒癥及膿毒癥狀休克均為導致AKI的主要原因，膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應綜合征，往往導致多器官功能受損，其中腎臟為最常受累的器官之一[1-2]。有研究表明，膿毒癥患者并發AKI時住院時間延長，病死率明顯升高，因此，膿毒癥合并AKI被認為是能預測患者死亡的獨立危險因素，采用有效的方法治療膿毒癥AKI對降低患者病死率具有重要的臨床意義[3-6]。筆者用血液灌流對31例膿毒癥AKI患者進行治療，觀察血液灌流對膿毒癥AKI患者炎癥因子的影響，并給予護理措施，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年6月-2014年12月在本院住院治療的膿毒癥并發急性腎損傷（AKI）患者63例，急性腎損傷符合參考文獻[7]的診斷標準，所有納入對象均符合膿毒癥診斷標準[8]。其中男37例，女26例；年齡33~85歲，平均（60.4±9.7）歲；體重48~89 kg，平均（61.8±10.5）kg；急性生理和慢性健康評估Ⅱ（Acute physiology and chronic health evaluation II，APACHE II）評分≥15分；基礎疾病：慢性阻塞性肺疾病13例，重癥肺炎25例，腦血管意外14例，外科術后11例。在患者知情同意后分組，對照組32例，觀察組31例，兩組患者在性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 兩組患者行常規股靜脈穿刺置雙腔管或頸內靜脈置管，對照組患者均根據《2008拯救嚴重膿毒癥和膿毒癥休克治療指南》給予常規治療，包括早期液體復蘇、抗感染、維持體液平衡及主要臟器或系統功能的支持療法。觀察組患者采用血液灌流治療，使用的血液凈化機為美國百特（Baxter）ACCUR-RA，，血液灌流使用HA330型一次性血液灌流器（珠海麗珠醫用生物材料公司生產），更換12 h/次，低分子肝素（速避凝）抗凝抗凝治療：首次劑量0.2 mL，根據患者的ACT情況適當調整用量，血流速度200 mL/min，2 h/d，共治療3 d。觀察治療前后采用免疫散射比濁法檢測患者血清超敏C-反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）、白介素 -6（interleukin-6，IL-6）、白介素-10（interleukin-10，IL-10）等炎癥細胞因子水平的變化。

1.3 統計學處理 采用SPSS 18.0統計學軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后hs-CRP、IL-6、IL-10水平比較 觀察組患者和對照組患者治療前hs-CRP、IL-6、IL-10水平比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者治療后hs-CRP、IL-6、IL-10水平均低于治療前，差異有統計學意義（P<0.05），觀察組患者治療后hs-CRP、IL-6、IL-10水平低于對照組患者，差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后hs-CRP、IL-6、IL-10水平比較（x-±s）

2.2 兩組患者30 d存活率及ICU停留時間比較 觀察組患者30 d存活率高于對照組患者，ICU停留時間少于對照組患者，兩組比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組患者30 d存活率及ICU停留時間比較

3 討論

膿毒癥（Sepsis）并發急性腎損傷（Acute kidney injury，AKI）是指膿毒癥患者發生急性腎實質損傷，同時排除其他導致腎臟損害的因素（如腎臟缺血、腎毒性物質等）。在膿毒癥人群中AKI發生并不少見，發生率隨著膿毒癥的嚴重度上升而增加。重癥膿毒癥及膿毒癥狀休克均為導致AKI的主要原因，膿毒癥是感染引起的全身炎癥反應綜合征，往往導致多器官功能受損，其中腎臟為最常受累的器官之一。有研究表明，膿毒癥患者并發AKI時住院時間延長，病死率明顯升高，因此，膿毒癥合并AKI被認為是能預測患者死亡的獨立危險因素。膿毒癥合并AKI甚至發展為多器官功能障礙綜合征（Multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的根本原因為持續過度的全身炎癥反應，多項研究表明，在膿毒癥的發生發展過程中炎癥介質起著關鍵的作用，其血漿濃度與疾病的嚴重程度和預后有明顯的相關性[9]。因此，早期清除過多的炎癥介質可使膿毒癥的進展得到有效控制，改善患者的預后[10]。

血液灌流（Hemoperfusion，HP）是指借助于血液體外循環通過吸附劑的物理吸附作用清除某些外源性毒素或內源性毒素，并將凈化后的血液回輸至患者體內的一種治療方法[11-15]。它的基本原理是靠活性炭巨大表面積的強大吸附作用進行血液吸附。血液灌流有強大的物質吸附能力，其安全性及生物相容性已經逐步得到證實，成為治療膿毒癥的一種重要手段[16-19]。HA330型血液灌流器的吸附劑為新型大孔徑中性樹脂，改變吸附結構使吸附的選擇性增加，包被生物相容性外包裹層，可有效的吸附大分子溶質，在臨床廣泛用于搶救藥物過量、毒物中毒等方面，均收到較好的臨床效果[20]。

超敏C反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）是臨床實驗室用超敏感檢測技術檢測的急性時相C-反應蛋白，是一種全身性炎癥反應急性期的非特異性標志物，其因能與肺炎球菌細胞壁C多糖結合而得名。在健康人血清中，其含量很低（<5 mg/L）。hs-CRP的升高反映了介導炎癥的細胞因子，如腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）等的存在，其迅速升高與參與炎性反應和組織損傷修復有關[21-23]。在炎癥或急性組織損傷后，4~6 h CRP的合成迅速升高，高峰出現在36~50 h，經臨床上積極治療，隨著病變消退、組織、結構和功能的恢復，其在3~7 d才能夠降到正常的水平。此反應不受放療、化療、皮質激素治療的影響。臨床上，hs-CRP的檢測廣泛應用于急性感染性疾病的診斷和鑒別診斷、手術后感染的監測、抗生素療效的觀察、病程檢測及預后判斷等。

白介素-6（Interleukin-6，IL-6）主要由巨噬細胞、T細胞、B細胞等多種細胞產生。它可調節多種細胞的生長與分化，具有調節免疫應答、急性期反應及造血功能，并在機體的抗感染免疫反應中起重要作用。IL-6在多種疾病時有明顯改變，IL-6表達失調可引起許多疾病，其臨床表現主要為發病時IL-6水平增高，IL-6上升的水平與疾病的活動期、腫瘤的發展變化、排斥反應程度以及治療效果都密切相關，因此，對患者體液中IL-6水平的檢測可反映患者的病情變化。白介素-10（Interleukin-10，IL-10）是一種多細胞源、多功能的負性調節因子，主要由Th2細胞、活化的B細胞、單核細胞、巨噬細胞產生，調節細胞的生長與分化，參與炎癥細胞、免疫細胞、腫瘤細胞等多種細胞的生物調節，在感染、腫瘤、心血管系統、造血系統及器官移植中發揮重要作用，與消化、血液、尤其是心血管系統疾病密切相關，是目前公認的炎癥與免疫抑制因子。

本研究結果表明，觀察組患者和對照組患者治療前hs-CRP、IL-6、IL-10水平比較差異無統計學意義（P>0.05）。兩組患者治療后hs-CRP、IL-6、IL-10水平均低于治療前水平，觀察組患者治療后hs-CRP、IL-6、IL-10水平低于對照組患者水平，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組患者30 d存活率高于對照組患者，ICU停留時間少于對照組患者，兩組患者比較，差異有統計學意義（P<0.05）。膿毒癥急性腎損傷患者進行血液灌流前為患者進行心理護理，了解患者的心理狀況制定具體的適合的心理護理方案，耐心地解答患者的各種疑問，恰當解釋患者的病情，用成功的病例鼓勵患者積極配合治療，為患者創造安靜、舒適、整潔的治療環境，輔助患者進行各項檢查，將血液灌流需要的物品準備好，為患者建立血管通路，在血液灌流后對患者的生命體征及尿量等指標的變化進行觀察、記錄，針對膿毒癥患者免疫力低下的情況，加強患者的基礎護理，嚴格執行無菌操作，避免發生感染，并對患者進行飲食及生活指導[24-25]。

綜上所述，血液灌流能降低膿毒癥急性腎損傷患者的炎癥因子水平，效果顯著，可提高30 d存活率，降低ICU停留時間，在一定程度上改善膿毒癥急性腎損傷患者的預后，可在臨床推廣應用。

[1]韓靜，邱俏檬，吳斌，等.膿毒癥并發急性腎損傷患者臨床特點及預后因素分析[J].中華危重癥醫學雜志（電子版），2014，7（1）：30-34.

[2]潘毅，何飛民，孫貴才，等.低分子肝素對膿毒癥急性腎損傷患者的療效評價[J].中國當代醫藥，2014，21（25）：69-71.

[3]王海波，李克鵬.膿毒癥急性腎損傷的發病機制與治療研究進展[J].中國現代醫藥雜志，2013，15（6）：114-117.

[4]何強，陳江華.膿毒癥的急性腎損傷[J].中華腎臟病雜志，2006，22（11）：40-41.

[5]李萍珠，徐煒新.膿毒血癥并發急性腎損傷早期診斷標志物的研究[J].中華檢驗醫學雜志，2010，33（6）：492-496.

[6]李家瑞，劉洋，尤丕聰，等.血液凈化治療膿毒癥致急性腎損傷的臨床研究[J].中國實用醫藥，2007，2（12）：1-3.

[7]急性腎損傷專家共識小組.急性腎損傷診斷與分類專家共識[J].中華腎臟病雜志，2006，22（11）：661-662.

[8] Levy M M，Fink M P，Marshall J C，et al.2001 SCCMS/ESICM/ACCP/ATS/SIS international sepsis definitions conference[J].Crit Care Med，2003，29（4）：530-538.

[9] Bagshaw S M，Uchino S，Belomo R，et al.Septic acute kidney injury in critically ill patients：clinical characteristics and outcome[J].Clin J Am Soc Nephrol，2007，2（3）：431-439.

[10]王國立.血液灌流聯合連續性腎臟替代治療在嚴重膿毒癥患者中的應用[J].中國中西醫結合急救雜志，2011，18（4）：228-230.

[11]裴思麗，賴春豐.血液灌流對維持性血液透析患者睡眠質量的影響[J].檢驗醫學與臨床，2014，11（4）：543-545.

[12]王曉雯，關英慧，遲紅麗，等.血液灌流聯合CVVH治療在MODS中的治療作用[J].吉林醫學，2009，52（6）：77-78.

[13]李永剛.血液透析、血液灌流聯用治療尿毒癥效果探討[J].吉林醫學，2010，53（33）：65-66.

[14]解德瓊，杜一平，朱磊，等.血液灌流對慢性腎衰竭患者微炎癥狀態的影響[J].四川醫學，2010，31（8）：48-49.

[15]黃璋璋，李若福，王永業，等.血液透析串聯血液灌流治療尿毒癥瘙癢的療效觀察[J].溫州醫學院學報，2010，52（4）：38-39.

[16]侯有華.膿毒癥的診斷與治療新進展[J].安徽醫學，2011，32（8）：1205-1207.

[17]付平，楊瑩瑩，張凌.連續性腎臟替代治療在膿毒癥中的應用[J].西部醫學，2011，9（2）：74-75.

[18]李勇，崔瑩，李春學，等.連續性血液凈化治療膿毒癥的研究進展[J].河北醫藥，2008，37（5）：51-52.

[19]劉坤，姜會慶，汪灝.連續性血液凈化治療燒傷膿毒癥的研究進展[J].醫學研究生學報，2007，20（3）：61-62.

[20]徐艷梅，許傳文.血液灌流聯合連續性血液濾過治療膿毒血癥并急性腎損傷的療效觀察[J].廣東醫學，2012，33（23）：3615-3618.

[21]佘志婉，薛立軍，童和平，等.新生兒感染性黃疸患者C反應蛋白水平的變化及臨床意義[J].南昌大學學報（醫學版），2011，51（11）：53-54.

[22]隋華，王晶晶.C反應蛋白在新生兒感染性黃疸中診斷意義[J].中國社區醫師（醫學專業），2011，27（10）：48-49.

[23]沈紅紅，袁秀麗，陳斌斌.新生兒感染性疾病血清C-反應蛋白和前白蛋白檢測意義探討[J].中國實用醫藥，2010，5（1）：44-45.

[24]唐怡，張凌，楊瑩瑩，等.血液灌流聯合連續性靜脈靜脈血液濾過治療膿毒血癥合并急性腎損傷的療效分析[J].西部醫學，2012，10（2）：54-55.

[25]謝美華.連續低效每日血液透析濾過聯合血液灌流治療嚴重膿毒癥的療效觀察及護理[J].全科護理，2012，10（32）：2985-2987.