集束化干預措施依從性對降低呼吸機相關性肺炎的管理

朱虹 翁秀英 錢吉康

近年來，重癥監護病房（ICU）患者發生醫院感染類型仍然以呼吸機相關性肺炎（Ventilator-associated Pneumonia，VAP）最常見[1-2]。有較多研究報道，VAP的發生會延長患者機械通氣的留置時間和住院時間，增加其死亡率和醫療費用醫院感染不僅增加患者的痛苦和經濟負擔，而且直接影響患者的轉歸[3]。本院ICU醫院感染病例主要為呼吸系統感染為主，其中呼吸機相關性肺炎較多，且高于同級醫院水平，故本次采用集束化干預措施研究本院ICU機械通氣患者對呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對二級甲等綜合醫院有12張病床的綜合重癥監護病房的患者進行監測。依據《呼吸機相關性肺炎診斷、預防和治療指南2013）》、《醫院感染診斷標準》2012年1月-2013年12月進行機械通氣≥48 h的91例患者，其中男48例，女43例，平均年齡48歲；發生呼吸機相關肺炎（VAP）33例，無因VAP死亡病例。以2012年1-12月為對照組，2013年1-12月為實驗組，采用集束化現場干預。兩組患者性別、年齡等比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 實施方法 （1）院感科參考《醫院感染預防與控制標準操作規程（參考版）》，設計呼吸機相關性肺炎預防與控制執行調查表，集束化干預措施主要包括對口腔護理、抬高床頭、聲門下吸引、吸痰操作、吸痰前后醫務人員手衛生、呼吸機管路更換消毒、評估拔管的及時性等。（2）采用前瞻性調查方法，醫院感染控制專職人員每周3~4次（隔天）現場調查及指導和每周一次病情評分，對發生呼吸機相關性肺炎醫院感染病例及時登記。（3）根據病情分類標準和分值調整感染率，以排除監測誤差，分析干預前后的VAP的發病率變化影響。

1.3 判斷依據 確定患者使用呼吸機48 h以上或停止使用呼吸機48 h以內出現肺部感染癥狀。依據《醫院感染診斷標準》中肺部感染診斷標準，確定發生肺部感染。并需排除肺結核、肺部腫瘤、肺不張等肺部疾病。

1.4 執行情況判斷標準 按照干預措施執行合格為到位，未執行或未按照要求執行為不到位。

1.5 統計學處理 使用SPSS 19.0統計軟件進行數據分析，計數資料比較使用 字2檢驗，比較現場干預前后預防措施執行合格率與VAP發生率的影響，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施集束化干預措施的有效性 依照執行標準，對執行的各項措施進行判斷，嚴格按照標準執行的判斷為到位，未執行或未按要求執行判斷為未到位。見表2。

表2 呼吸機集束化策略措施依從性

2.2 呼吸機相關性肺炎發生率 2012年呼吸機相關肺炎發生率為47.92%，2013年降至23.26%，效果明顯，可判斷措施執行有效。見圖1。

圖1 2012-2013年ICU VAP發生率

3 討論

3.1 集束化策略干預VAP的的主要內容 集束化策略（Bundle）是指集合一系列最佳實踐和循證依據的措施來提高醫療質量及改善患者預后，其核心要求是措施被“集中”并“可靠”地實施[4]。有文獻報道，VAP的發生率為30%~76%，它導致機械通氣時間延長、住院天數增加、并發癥增加、病死率升高及醫療成本增加[5-7]。國內外研究均表明，采用多種措施組合的集束化干預措施能夠顯著降低VAP發生率，減少患者ICU入住天數[8-9]，而干預措施的執行情況則是其根本保證。集束化干預措施的目的在于控制并預防VAP的發生，降低危重患者病死率，但不能盲目追求零感染，而從研究設計開始、VAP診斷標準、對象選擇等進行人為主觀修改，違背其初始目的[10]。

本次研究主要對比2012年與2013年實施集束化策略前后對綜合ICU內VAP的發生率影響。主要措施包括床頭抬高30~45°、口腔護理、每日拔管實驗評估、預防消化性潰瘍、聲門下吸引、呼吸機管理的清潔消毒、落實手衛生。

有文獻報道，VAP發生率在30%~75%，發展中國家每千床日數10.0‰~41.7‰。本院發生率為36.26%，每千床日數發生率29.15‰，與其他文獻結果37.50‰相當[11]。研究對象的選擇上，本次研究對象大部分為成人ICU患者，平均年齡為47.21歲，因其基礎疾病嚴重程度、自身防御功能及廣譜抗生素的應用均可導致VAP發生率增高。

3.2 各干預措施執行情況探討 床頭抬高是已被證實為預防呼吸機相關肺炎簡單有效的措施，半臥位能改善患者通氣功能，尤其是接受腸內營養患者，可減少反流和誤吸的發生[5-6]。實際工作中有執行不到位的情況，原因主要有：（1）護士執行過程中對抬高角度把握不準，認為已達到標準角度，但實際大多低于30°；（2）患者半臥位易導致身體下滑，增加骶尾部與病床的壓力與摩擦力，增加患者發生壓瘡的危險；（3）床頭抬高患者舒適度降低不利于休息睡眠，意識清醒患者有主動要求降低床頭角度；（4）有醫生認為抬高床頭對頭部血壓有影響。

醋酸氯己定沖洗口腔已被證實能顯著降低VAP發生率[12]，良好的口腔衛生及抗菌劑口腔去污能有效減少口腔黏膜及牙菌斑細菌生長，能減少口腔及上呼吸道細菌定植，是預防VAP發生極其重要的一項措施。使用含0.12%葡萄糖醋酸氯己定與0.05%甲硝唑的“復方氯己定含漱液”進行口腔清潔。清潔次數由每日2次（8∶00，14∶00）增加到每日4次（8∶00，12∶00，16∶00，20∶00）。究其原因主要有：（1）ICU管理者與護理人員對口腔護理重視程度不夠；（2）護理費用方面的問題；（3）口腔抑菌劑產品的選擇；（4）部分需進行的時間與交接班時間段沖突。

每日拔管實驗評估操作較簡單，執行情況較好，本院無持續聲門下吸引器，僅進行吸痰操作。目前大部分呼吸機外管路均為一次性使用，相比較以前使用后送消毒供應中心清洗滅菌對VAP的防控更為有效。手衛生的執行對醫院感染的防控有極大的影響[13-15]，而作為醫院感染防控措施重點的手衛生的落實對于VAP發生防控仍有較大的意義，特別應注意科室工人對手衛生的執行情況。

3.3 其他可能出現誤差的情況 調查中發現對VAP發生率有較大影響的因素是醫生對VAP診斷標準的判斷，臨床醫生對部分患者已發生的院內肺炎（HAP）與因使用呼吸機而導致的VAP的判斷存在分歧，對數據的收集與分析有較大影響。同時研究發現VAP的發生與季節變化有一定關系，秋冬季溫差大、氣候干燥、空氣質量下降等原因導致呼吸系統疾病高發，呼吸機使用率增加5%~11%，呼吸機使用患者中高齡患者比例增加，同樣可能會增加VAP發生概率。預防消化性潰瘍主要由醫生根據患者病情進行判斷，無法確定其必要性，且目前尚無確切研究表明單獨采取該項措施其對降低VAP有效果[16]。

通過現場調查干預指導，對存在的問題及時查找原因，找出有針對性改進方案，是提高執行呼吸機相關性肺炎措施的關鍵。通過反復培訓，強化感控意識，規范行為習慣，準確掌握診斷標準，主動干預，是可以達到降低呼吸機相關性肺炎發生率的。

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