神經鞘直徑在顱腦術后的監測價值

莫海軍 丁燕晶 饒婷 黃雪月 鄭楚真

顱腦創傷、腦血管意外、中樞神經系統感染、腦腫瘤等多種因素均可導致顱內壓（intracranial pressure，ICP）增高，惡性高顱內壓會導致中樞神經系統功能障礙甚至死亡[1]。因此，神經重癥科術后及時了解顱腦疾病術后ICP的變化十分重要。近年來隨著醫療技術設備的發展，無創監護快速發展，國外學者報道用彩超對視神經鞘直徑（Optic Nerve Sheath Diameter，ONSD）監測可以評估顱內壓升高，Dubourg等[2]認為經眶B超檢查ONSD是一種安全、方便且能快速判斷顱內壓的方法。Blaivas、張銳等[3-4]認為用B超檢查ONSD是有用的檢查顱內壓升高的方法。2013年11月-2014年5月本科26例顱腦疾病術后患者，筆者采用彩色超聲檢查球后3 mm視神經鞘直徑，研究顱內壓與ONSD對應變化的規律，探討超聲檢查視ONSD在顱腦疾病顱高壓術后監測臨床價值。及時發現病情變化，早期干預治療，取得了良好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組26例，男13例，女13例，年齡18~69歲，平均45歲；發病原因：重型顱腦損傷患者15例，大面積腦梗死6例，腦出血4例，腦腫瘤1例，患者發病后均昏迷且發病6 h內入院。其中腦外傷15例，包括9男6女，平均年齡30歲，平均GCS評分為5分；非腦外傷11例，包括5男6女，平均年齡60歲，平均GCS評分為5分。其中心率慢伴嘔吐10例，肢體活動障礙20例，癲癇4例，腦脊液漏9例，單側瞳孔散大10例，雙側瞳孔散大2例，入院后GCS評分3~8分，平均5分，均行頭顱CT檢查，腦外傷、腦出血患者血腫量均≥30 mL，中線移位≥0.5 cm。符合《中國顱腦創傷外科手術指南》中的開顱手術指征[5]，并均行開顱手術治療，外傷患者均無嚴重的胸、腹合并傷，無眼外傷，無青光眼，腦腫瘤患者均需要手術。該研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 采用Sonosite床邊彩色超聲儀（美國）對術后患者第1、2、3天進行ONSD檢測，受檢查者仰臥，頭保持正中位，雙眼瞼閉合，雙眼用硅膠膜保護。7~10 MHz超聲探頭檢查；經眼眶測眼球橫徑檢查眼球后3 mm處ONSD范圍（圖1）；所有檢查均由一位經專業培訓并獲得資格的醫師進行，每眼檢查3次，記錄每眼平均值，并計算全部受檢者平均值，根據患者腦損傷和腦水腫程度、臨床病情變化和顱內壓力變化決定監測時間。同時常規滲透壓治療、控制體溫、控制癲癇、防感染、營養神經等藥物治療，監測生命體征、意識變化和生化指標，及時調整治療方案。

圖1 Sonosite床邊彩色超聲儀檢測ONSD

1.3 ONSD監測參考標準 取參考的平均ONSD雙眼小于5 mm[4]。

2 結果

術后1~3 d根據病情變化動態共監測ONSD 36次，直徑小于5 mm，平均值（4.44±0.32）mm有20次，大于5 mm，平均（5.67±0.35）mm有20次，3例復查頭顱CT示術野或對側出現遲發血腫，血腫量分別為40~60 mL，再次手術，術后ONSD下降至小于5 mm，恢復良好。有5例大于6 mm，平均（6.36±0.42）mm，復查頭顱CT見大面積腦梗死，腦水腫嚴重，保守治療分別第5、7天因中樞功能衰竭死亡，總死亡率23%，當ONSD>6 mm時死亡率100%（表2）。其中，有5例行側腦室穿刺有創顱內壓監測，當ICP大于20 mm Hg時刻ONSD大于5 mm，呈正相關。

表1 26例患者術后ONSD監測與預后的關系

3 討論

各種顱腦疾病均可出現嚴重的顱內高壓，導致腦灌注壓降低，時間較長者造成腦組織不可逆性的損傷，預后不佳，是神經重癥致死致殘等原因之一[6]。開顱術后患者腦血液循環通路重新建立，腦血管床擴張或閉塞，腦充血導致ICP增高；另一方面，術后血腫復發、新血腫的出現或腦水腫也可導致ICP增高，兩者的處理和預后截然不同[7]。實施ICP監測可以早期及時監測傷后或術后可能出現的顱內血腫、腦水腫等變化，以便采取相應的措施。本組5例術后意識障礙深，術前散大瞳孔無術后無回縮，GCS評分低，監測ONSD直徑大于6 mm，很快死亡。術后監測2例有ONSD增大，考慮再出血顱內高壓形成，復查CT見顱內再次出血，經二次開顱清除血腫，術后再次監測ONSD下降。而在行ICP監測的5例病例中，ONSD與ICP呈正相關關系，Kimberly等[8]也證實ONSD大于5.0 mm時，診斷ICP大于20 mm Hg的敏感性為88%，特異性93%，超聲檢測ONSD與顱內壓之間的相關系數（r=0.71，P<0.0001，95%CI=0.58~0.81）。患者體位與觀察者間的差異對結果影響很小，實驗結果的可重復性很高。

對重型顱腦疾病（GCS<8分）的患者進行ICP監測可準確了解ICP情況，僅僅神經系統癥狀、體征判斷患者的ICP是否升高是不夠的，當患者出現瞳孔散大或腦干受損才采取措施，則時間相對晚了[9]。2013年《神經外科重癥管理專家共識》（2013版）建議顱內壓監測的適應證：（1）顱腦損傷：①GCS評分3~8分，且頭顱CT掃描異常（有血腫、挫裂傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓）（B-2）；②評分3~8分，但CT無明顯異常者，如果患者年齡>40歲，收縮壓<90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）且高度懷疑有顱內病情進展性變化時，行顱內壓監測（C-3）[10]；③GCS 9~12分，如有顱內壓增高可能，行顱內壓監測（C-3）[11-12]。（2）有明顯意識障礙的蛛網膜下腔出血、自發性腦出血以及出血破入腦室系統需要腦室外引流者，可實施顱內壓監測（C-3）[13-14]。（3）腦腫瘤患者的圍手術期可根據術前、術中及術后的病情需要及監測需要進行顱內壓監測（C-3）。（4）隱球菌腦膜炎、結核性腦膜炎、病毒性腦炎，如合并頑固高顱壓者，可以進行顱內壓監測并腦室外引流輔助控制顱內壓（C-3）。選擇準確、方便的監測能起到事半功倍的效果[4]。

臨床顱內壓監測有無創、有創監測手段，常用有創方法有腦室內置管法、腦實質內、蛛網膜下腔、硬膜下、硬膜外監測法等[15-17]，無創監測方法有臨床表現和影像學檢查，視神經鞘直徑監測，視網膜靜脈壓或動脈壓，經顱多普勒超聲（TCD），閃光視覺誘發電位，鼓膜移位，前囟測壓，無創腦電阻抗監測，近紅外光譜技術，數學模型等[18]。雖側腦室內壓力監測時公認的金標準，但因其費用昂貴、技術要求高、顱內感染風險等限制臨床使用，故尋找無創、準確、廉價、方便、可重復的顱內壓力監測是研究人員將來的課題，現ONSD已成國內外熱門的研究課題。現研究發現無創的超聲監測ONSD與金標準監測有良好的相關性、可信度高、床邊監測及時、方便、費用低、要求技術不高，可成為神經科的常規監測方法。

但是因神經系統疾病的特異性，臨床癥狀表現多樣，臨床醫生護士的認識差異，不論有創或無創監測，監測結果僅供參考，在臨床應用中，要以患者的臨床癥狀和體征變化為主要觀察指標，根據ONSD變化為輔助指標，并結合患者的影像學表現綜合評估。筆者體會動態的ONSD、ICP變化趨勢比顱內壓數值變化更重要。目前，我國顱腦疾病患者ICP監測尚不普及，臨床經驗及監測手段選擇與國際先進國家差距較大，醫療質量有待進一步提高。

神經鞘直徑測量的無創顱內壓監測技術克服了有創顱內壓監測的部分缺點，可動態分析顱內壓波形的變化，有助于了解顱內壓力動力學變化和顱內順應性改變，其及時、準確、運用方便等優點有利于臨床推廣。對指導顱高壓治療具有重要意義。在將來臨床應用和科研等方面將具有不可缺少的作用。希望不久的將來ONSD無創顱內壓監測技術會在神經科中會得到更廣泛的運用。

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