重癥胰腺炎急性液體積聚行兩側腹小切口腹膜后引流術的研究

鐘記華 王斌 劉欽志

急性液體積聚是重癥急性胰腺炎的一種并發癥，在臨床極為常見，臨床很難對其進行有效的治療和處理[1]。本研究對本院2011年1月-2014年9月收治的66例重癥胰腺炎急性液體積聚患者的臨床資料進行了統計分析，研究了重癥胰腺炎急性液體積聚行兩側腹小切口腹膜后引流術的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 運用隨機抽樣的方法選取本院2011年1月-2014年9月收治的66例重癥胰腺炎急性液體積聚患者，所有患者發病后均具有顯著的腹痛腹脹和較高的血尿淀粉酶，腹部B超及CT檢查顯示為重癥胰腺炎，腹痛在給藥治療后得到有效緩解，但是腹脹現象仍然存在，尿淀粉酶逐漸下降，復查B超及CT顯示雖然具有較小的腫脹胰腺，有效控制了胰腺壞死，但是有大量積液存在于胰周腹膜后。本研究通過醫院倫理委員會批準，家屬均知情同意[2]。依據治療方法將這些患者分為研究組（33例）和對照組（33例），兩組患者一般資料比較差異均不顯著（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 治療方法 給予對照組患者剖腹引流術治療，給予研究組患者兩側腹小切口腹膜后引流術治療，具體操作為：讓患者取平臥位，對其進行局部浸潤麻醉或連續硬膜外麻醉，B超引導下確定胰周積液部位，穿刺抽取液體，確定膿腔部位。在左或右側作一長度為4~6 cm的直切口，該切口和腋中線或腋后線平行，通常情況下，切口下端和髂前上棘之間的距離為3~5 cm。將皮膚、皮下組織依次切開，對肌層到腹膜間隙進行鈍性分離，用手指對腹膜積液腔的大小進行探查，將壞死組織清除，給予分隔的小腔隙中壞死組織以充分的重視，盡量避免強行擴創，對出血現象進行有效預防。將1根F16硅膠內套管和F32硅膠胸腔引流管組成的雙套管和1根F26腹腔引流管并排放置在腹膜外膿腔最低處，從而使通暢的引流得到切實有效的保證，同時為沖洗提供良好的前提條件。

1.3 觀察指標 對兩組患者的引流量、拔除引流管時間、住院時間進行認真細致的觀察并將其詳細記錄下來。同時對兩組患者的膽瘺、胰瘺、腸瘺、出血等不良反應發生情況進行觀察和記錄。

表1 兩組患者一般資料比較

1.4 統計學處理 用統計學軟件SPSS 20.0對所得數據進行處理，計數資料用率表示，比較用 字2檢驗；計量資料用（±s）表示，比較用t檢驗，P<0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的引流量、拔除引流管時間及住院時間比較 研究組患者的引流量顯著多于對照組（P<0.05），拔除引流管時間及住院時間均顯著短于對照組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者的引流量、拔除引流管時間、住院時間比較（x-±s）

2.2 兩組患者的不良反應發生情況比較 研究組患者的不良反應發生率顯著低于對照組（ 字2=11.14，P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者的不良反應發生情況比較 例（%）

3 討論

3.1 重癥胰腺炎膿腫的分型與引流方法的選擇 如果重癥胰腺炎患者的膿腫為Ⅱ型，則加強對其的抗感染治療，再對膽汁進行引流，通常情況下該方法就能夠治愈患者；如果為Ⅱ型，則應該及時給予其妥當處理，從而有效的預防和避免其向臨床更難處理的Ⅲ型發展。可以給予患者剖腹引流或F管引流，如果患者具有較多且大而廣的膿腔，則盡量給予其剖腹置管引流，手術過程中必須對膿腔進行大量反復沖洗，

將壞死組織盡量清除掉，給予分開間隔以充分的重視，完成手術后最好將多根乳膠管放置其中，這樣一方面能夠做到持續沖洗，另一方面還能夠做到持續引流，雖然患者具有較長的病程，但可減少腸瘺、出血等并發癥。如果該類型患者具有較為完整的包裹，且為單個，則可以給予其F管引流治療，由于其屬于序貫的外、內引流，因此即使有胰瘺，也不會對患者的愈合時間造成不良影響，通常情況下進行2個月的引流后拔管；如果為Ⅲ型，則盡量不給予患者經腹小切口引流，手術過程中在清創時應該給予胰尾及脾臟以充分的重視，不需要徹底清除壞死組織，只要在最低位引流，同樣能夠取得令人滿意的臨床效果。當患者具有較小的胰腺壞死范圍和局限的積液時，可以給予其經皮穿刺引流治療，而如果患者具有較大的胰腺壞死范圍，則應該避免給予其經皮穿刺引流治療。近年來，相關醫學學者對以內鏡作膿腫內引流的方法進行了報道，但是報道說明只有單個膿腫或囊腫繼發感染早期才使用該方法。筆者認為，在外科引流中，為膿腫分型并將合適的引流方法選取出來能夠促進患者病程的顯著縮短、痛苦的極大減輕及治療水平的有效提升[3-5]。

3.2 重癥胰腺炎急性液體積聚行兩側腹小切口腹膜后引流術時機選擇及術后注意事項 通常情況下，兩側腹小切口腹膜后引流術在重癥胰腺炎急性液體積聚后3~4周進行，胰腺壞死能夠在非手術綜合治療的作用下得到有效的控制，病情不會繼續發展，但是如果患者有大量積液出現在胰周，具有顯著的腹脹，缺乏腸鳴音，同時具有持續較高的體溫，尿淀粉酶雖然有所下降，但是無法恢復正常，那么則給予患者切開引流。如果引流時間過早，胰周尚未有局限包裹性積液形成，則缺乏較好的引流效果；如果引流時間過晚，則液體過于黏稠，無法通暢地引流[6]。右側入路時對下腔靜脈、十二指腸降部及胰頭等受到損傷的現象進行有效的預防和避免；左側入路時，對脾下極、脾門及左半結腸受到損傷的現象進行有效的預防和避免。因此，手術操作過程中應該認真細致，保證正確的入路，運用輕柔的手法，對粗暴的手法進行積極有效的避免[7]。

3.3 重癥胰腺炎急性液體積聚行兩側腹小切口腹膜后引流術的效果 近年來，相關醫學學者不斷探索、探討并改進了治療重癥急性胰腺炎的手段，使大多數患者能夠順利度過急性反應期[8]。同時，臨床發現，近年來，并發胰周及腹膜后間隙液體積聚的患者數量呈現逐年增加的趨勢[9]。通常情況下，患者發生急性液體積聚的時間為發病后2~3周，誘發因素為胰腺炎滲出，伴有腹痛腹脹等，一些患者還會發生持續高熱現象，有包塊出現在上腹部[10]。雖然運用非手術治療的方法治療腹膜后積液的過程中70%的患者可吸收好轉，但是一些患者液體黏稠并沒有吸收，極易繼發感染[11]。相關醫學研究結果表明，因為感染及其相關并發癥死亡的重癥胰腺炎患者占總數的80%，因此手術的絕對適應證包括胰腺壞死繼發感染[12]。傳統剖腹引流術對患者具有較大的創傷，患者術后具有較多的并發癥，而兩側腹小切口腹膜后間隙置管引流術引流的部位僅位于腹膜外，因此對組織具有較小的損傷，同時能夠較為徹底地將囊腔清理干凈，具有通暢的引流，術后腹脹可較快的消退，也能夠及時恢復腸功能及體溫等[13-15]。本研究結果表明，研究組患者的引流量顯著多于對照組（P<0.05），拔除引流管時間、住院時間均顯著短于對照組（P<0.05），充分證實了這一點。依據組織解剖特點，兩側腹小切口腹膜后間隙置管引流術能夠對向大腹腔進入引發感染擴散的現象進行有效的預防和避免，也不會對患者的消化功能造成不良影響，同時不會損傷腸道等[11-12]。本研究結果表明，研究組患者的不良反應發生率顯著低于對照組（P<0.05），充分證實了這一點。

總之，重癥胰腺炎急性液體積聚行兩側腹小切口腹膜后引流術能夠顯著增加患者的引流量，極大縮短患者的拔除引流管時間和住院時間，有效降低患者的不良反應發生率，效果顯著，值得在臨床推廣。

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