帕羅西汀聯合認知行為治療強迫性障礙的臨床分析

白云洋 張婷婷 邊渼慧 戴子琪 韓麗彤 韓靜艷 徐晶

強迫性障礙是一種以強迫觀念、強迫沖動或強迫行為等癥狀為主要表現的一種障礙，患者深知這些觀念、行為不合理，卻無法控制或擺脫，因而焦慮和痛苦。國外流行病學調查研究顯示全世界人口中的患病率約為2%~3%[1]。強迫性障礙是一種臨床表現多樣的慢性精神疾病[2]。美國精神醫學會指出，目前對于強迫癥的治療有兩個一線治療方法，即用5-羥色胺再攝取抑制劑的藥物治療和以暴露及反應阻止療法為主的認知行為治療[3]。強迫性障礙癥狀明顯影響患者的日常生活能力，且病程遷徙，常導致嚴重的功能損害。筆者通過應用帕羅西汀聯合認知行為治療強迫性障礙，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2011年1月-2014年1月本院的門診及住院首診患者，符合國際疾病分類精神與行為障礙第10版強迫性障礙診斷標準，Y-Bocs≥16分，排除軀體疾病、藥物依賴、妊娠或哺乳期婦女。將60例強迫性障礙患者隨機數字表法分為研究組30例和對照組30例。研究組男15例，女15例，平均年齡（39.87±7.17）歲，平均教育（12.47±3.16）年，病程（15.43±9.35）個月，治療前評分Y-Bocs（25.47±4.13）分。對照組男16例，女14例，平均年齡（38.07±8.67）歲，平均教育（12.30±3.28）年，病程（14.90±9.11）個月，治療前評分Y-Bocs（24.93±3.15）分。研究組和對照組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05）。研究征得患者及監護人知情同意。

1.2 方法 使用研究工具有自編一般情況狀況調查表，包括年齡、性別、婚姻、受教育年限等人口學資料；Yale-Brown強迫量表（Y-Bocs）；藥物不良反應量表（TESS）。

臨床研究兩組帕羅西汀起始劑量為10 mg/d，每日清晨飯后口服。晚間可適量服用苯二氮卓類抗焦慮藥保證睡眠質量。1~2周內依據個體耐受情況將劑量調整為10~30 mg/d，治療5個月。研究組認知行為治療每周2次，內容包括：（1）建立良好的治療關系，良好的治療關系是成功治療的關鍵。（2）識別負性自動式侵入性思想，患者有侵入性、反復出現、引起焦慮的強迫想法，如怕臟、怕聲音、怕損傷等。了解患者思維思維的內容，在醫師的指導下讓患者能講出感受及思維內容。（3）檢驗負性自動式侵入思想，學會對付侵入性的、令人焦慮的強迫觀念之方法，即停止無用的強迫儀式或重組對強迫觀念的反應。由醫師對其強迫觀念予以矯正治療，指出其不合理的存在。（4）識別功能失調性強迫行為，逐步達到侵入性強迫觀念顯著減少或不再出現的同時，減少強迫性行為儀式和回避行為強化患者負性自動式侵入性思想。通過深入的心理溝通與互動實踐，由現實的適應能力較強的認知方式代替其不正確或因疾病及生活等而導致的扭曲認知，改善其心理狀態。（5）解釋強迫性障礙并且進行健康教育，每次與患者接觸，開記錄患者的心理狀態，感受每次心理狀態的變化。向患者解釋疾病的知識進行健康教育與患者及家屬形成穩定的治療聯盟。（6）給予患者音樂、呼吸訓練及肌肉放松，反復練習。起初認知行為治療每周1次，時間為50 min。1個月后視患者病情決定，每個月1~4次。

1.3 療效評價標準 采用Y-Bocs評定療效，于治療前及治療1、2、3、4、5個月各評定1次，減分率≥50%為痊愈，≥35%為顯效，≥20%為有效，<20%為無效。

1.4 統計學處理 使用SPSS 17.0統計學軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組Y-Bocs評分比較 治療4~5個月，研究組較對照組Y-Bocs評分顯著降低，比較差異有統計學意義，見表1。在治療4個月時研究組強迫性思維及強迫性行為因子較對照組Y-Bocs評分顯著降低，比較差異有統計學意義，見表2。2.2 兩組療效比較 研究組痊愈14例，顯效11例，有效

表1 兩組治療前后Y-Bocs評分比較（x-±s） 分

表2 兩組治療前后Y-Bocs強迫因子比較（x-±s） 分

4例，無效1例；對照組痊愈8例，顯效8例，有效6例，無效8例。兩組顯效率分別為83.33%和53.33%，有效率分別為96.67%和73.33%。研究組顯效率顯著高于對照組，比較差異有統計學意義（ 字2=7.352，P<0.05）。

2.3 不良反應 研究組口干4例，便秘4例，頭暈3例，性功能障礙1例；對照組口干5例，便秘3例，頭暈4例，性功能障礙2例。研究組與對照組不良反應比較，差異無統計學意義。

3 討論

強迫性障礙的病因至今不明確，但多數研究認為它是和神經生化、遺傳、精神應激以及心理因素等相關的一種心理障礙。多數研究顯示，給予藥物治療的同時聯合心理治療，可取得較好效果[4]。目前，關于強迫性障礙的發病理論主要集中于皮質-紋狀體環路的異常，特別足眶額葉-紋狀體-丘腦環路功能的異常已得到越來越多功能影像學研究的支持。近來的研究顯示，強迫癥所涉及的腦區不僅限于上述環路，新的環路理論包括了眶額葉-尾狀核頭-背側紋狀體-蒼白球-丘腦背中部-眶同皮質，更廣泛的環路甚至包括了海馬、前扣帶同、底外側杏仁核[5]。長期以來，強迫性障礙患者很難得到有效的治療，自1966年Meyer首次使用暴露和反應阻止成功治療2例強迫性障礙患者之后，大量隨機對照試驗證明以暴露和反應阻止為核心技術的行為治療對強迫性障礙具有較好的療效[6-7]。過去的10余年中，強迫性障礙藥物治療（主要是氯米帕明和選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑）和認知行為治療都取得了重要進展。

認知行為治療是一大類包括了認知治療和行為治療的心理治療方法，是通過改變個人非適應性的思維和行為模式來減少失調情緒和行為，改善心理問題的一系列心理治療方法的總和。人們經歷心理困擾時，對自己和對事物的看法會與往常不一樣，他們的想法會變得極端，充滿無助，這讓他們感覺更糟，相應的行為方式又會增加其壓力。認知行為治療的概念和原理來自于人類情緒和行為的心理學模型，包括了對情緒障礙的一系列治療方法。認知行為治療是心理治療的主要流派之一，是從認知行為角度出發進行的心理干預。包括了正常和異常發展的理論以及情緒和心理病理學理論。行為治療是認知行為治療的前身，其將行為理論用于臨床，比如學習理論。早期行為治療并不十分關注認知及認知的過程在情緒障礙的發展和維持中所起的作用。認知行為治療包括行為治療，認知治療以及將前兩者相結合的治療。新近的認知行為治療還結合了心理學其他領域的研究，比如關于注意，知覺，推理和決策等的研究。一般包括：（1）認識自動思維：在激發事件與消極情感反應之間存在著一些思想活動，可以是消極的自我陳述或是心理想象?；颊咄ǔＮ匆庾R到這部分習慣的思維活動，稱為“自動思維”。（2）列舉認知歪曲：患者的心理或行為障礙與認知歪曲或錯誤密切相關，受其影響。向患者列舉出認知歪曲，可以幫助他提高認知水平和矯正錯誤思想。（3）改變極端的信念或原則：用現實的或理性的信念原則替代極端或錯誤的信念。（4）檢驗假設：認識并矯正認識歪曲、錯誤思想的一個方法是檢驗支持和不支持某種錯誤假設的證據。（5）積極的自我對話：此技術實施方法有二種，一種是要患者堅持每天回顧并發現自己的優點或長處并記錄，另一種方法是要患者針對自己的消極思想，提出積極的想法。（6）三欄筆記法：前面介紹的一些方法可以通過此法實驗，讓患者在筆記上面畫兩條堅線分出三欄，左邊一欄記錄自動思維，中間一欄記錄對自動思維的分析，右邊一欄記錄理智的思維或對情況重新分析回答。三欄筆記法常作為患者的家庭作業。（7）等級任務：應用化整為零的策略，讓患者循序漸進，逐步完成若干力所能及的小任務，最后實現完成大任務的目的。（8）日常計劃：治療者與患者協商合作，安排一些患者能完成的活動，每天每小時都有計劃和任務?；顒拥碾y度和要求隨患者的能力和心情改善而提高。這項技術既可幫助患者的效能感，心里踏實，又可改變患者的心境。（9）評估技術：此法常與日?；顒佑媱澖Y合應用，讓患者填寫日常活動記錄，在記錄旁加上兩欄評定，一欄為掌握或困難程度評分；另一欄為愉快程度評分。通過評定，多數患者可以發現自己的興趣和成功方面以及愉快而有趣的活動，同時還可起到檢驗認知歪曲的作用。通過評估，他認識到自己還是能做一些事，做了以后也有愉快和輕松感，并覺得有些意義。（10）教練技術：即治療者為患者提供指導，反饋和陽性強化，幫助患者發現及分析問題，當他有困難時給予鼓勵，有進步時給予強化。（11）其他：包括自我提問，利弊分析，改變期望水平，自信心訓練，脫敏、示范、角色扮演等技術。

強迫性障礙的認知行為治療主要包括認知矯正、暴露與反應阻止?？紤]到認知行為治療的長期好處以及藥物治療快速減輕癥狀的優勢，聯合治療的療效優于單純藥物治療和認知行為治療也得到一定的實證證據支持[8-14]。但是也有研究顯示藥物治療聯合認知行為治療優于單純藥物治療而與單純CBT相當，但仍需進一步研究證實[15]。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑阻斷5羥色胺轉運體，突觸間隙中的5羥色胺不能轉運至神經元內，導致5羥色胺水平增加，從而改善強迫癥狀[16]，但是患者仍需要長期服用藥物，停藥后容易復發。

本研究顯示，從量表Y-Bocs評分來觀察，帕羅西汀聯合認知行為治療強迫性障礙較單用帕羅西汀的療效還是顯著的，并且有一定持久性。強迫性障礙患者在接受認知行為治療初期容易出現阻抗，不配合，甚至脫失。帕羅西汀也會導致部分患者出現一些藥物副作用，但是兩者結合起來，還是將患者的依從性有所提升，而且作用比較明顯和確切。強迫性障礙在精神衛生專業中還是屬于相對比較疑難復雜并且較難治療的心理疾病之一，在一些基層醫療單位，推廣認知行為治療還是顯得比較重要的。

本研究存在一些不足之處，本研究的樣本量較小，可能存在偏倚，從而降低結論的代表性。以后加大研究樣本量，并且進行進一步的隨訪，在這些患者中進行生活質量方面量表的評估以進行研究，將是需要研究的考量及方向。

[1] Kessler R C，Chiu W T，Dender O，et al.Prevalence，severity，andcomorbidity of 12-month DSM-IV disorder in the nationl comorbidity survey replication[J].Lancet，2005，62（6）：617-627.

[2] Kessler R C，Petukhova M，Sampson N A，et al.Twelve-month and 1ife-time prevalence and lifetime morbid risk of anxiety and mood disorders in the United States[J].Int J Methods Psychiatr Res，2012，21（3）：169-184.

[3] American Psychiatric Association.American psychiatric association guidelines for the treatment of psychiatric disorders[M].Lakewood：Amer Psychiatric Pub Inc，2006：555-560.

[4]劉英，劉麗清，楊世昌.強迫癥的病因及治療研究進展[J].菏澤醫學專科學校學報，2014，26（1）：61.

[5] Phillips M L，Drevets W C，Rauch S L，et al.Neurobiology of emotion perception I：The neural basis of normal emotion perception[J].Biol Psychiatry，2003，54（5）：504-514.

[6] Franklin M E，Abramowitz J S，Kozak M J，et al.Effectiveness of exposure and ritual prevention for obsessive-compulsive disorder：randomized compared with nonrandomized samples[J].J Consult Clin Psychol，2000，68（4）：594-602.

[7] Nakatani E，Nakagawa A，Nakao T，et al.A randomized controlled trial of Japanese patients with obsessive-compulsive disordereffectiveness of behavior therapy and fluvoxamine[J].Psychother Psychosom，2005，74（5）：269-276.

[8]羅佳，李占江.強迫障礙認知行為治療的研究進展[J].中華精神科雜志，2010，43（2）：123-124.

[9]何芳梅，曾小青，林永娟.認知行為療法對強迫癥患者的治療效果[J].解放軍護理雜志，2014，31（13）：74-76.

[10]黃芳芳，李占江，郭萌，等.強迫癥認知行為治療技術的適宜性評估[J].中華行為醫學與腦科學雜志，2013，22（11）：998-1000.

[11]楊志寅，蘇中華，吉峰.行為改變技術的作用機制[J].中華行為醫學與腦科學雜志，2012，21（4）：289-291.

[12]徐哲.舍曲林聯合認知行為治療強迫癥的對照研究[J].心理醫生（下半月刊），2012，（5）：302.

[13]謝志強，鄧勤香，凌翰，等.氟伏沙明聯合認知行為治療強迫癥的療效觀察[J].國際醫藥導報，2012，18（18）：2709-2711.

[14]魏宏強，康瑞，李愛玲，等.阿立哌唑輔助氟伏沙明治療強迫障礙的臨床觀察[J].中國醫學創新，2013，10（11）：7-9.

[15]黃芳芳，李占江，韓海英，等.認知行為治療聯合藥物治療強迫癥療效的meta分析[J].中國心理衛生雜志，2013，27（9）：643.

[16]汪春運.強迫癥發生和治療的原理[J].國際精神病學雜志，2008，35（2）：65-67.