特發(fā)性矮小對不同年齡階段兒童心理行為的影響*

朱錦淵 宋娟 農(nóng)雪艷 黃秀娟 楊翠萍

特發(fā)性矮小（ISS）是指目前尚無可認(rèn)知的原因引起的身材矮小，在矮小門診中占絕大多數(shù)，也是兒童內(nèi)分泌門診常見的疾病之一。ISS雖然沒有器質(zhì)性的疾病，不影響兒童的軀體健康，但對兒童的心理行為有著不同程度的影響[1]。尤其是隨著兒童年齡的增長，自我意識和辨別能力的提高，對自己身體的感知心態(tài)也會發(fā)生很大的變化，這種改變對其心理行為和家庭均帶來不良的影響，且在不同的年齡階段影響將有所不同，隨著年齡的增長這種影響將會越來越明顯。因此本研究可以發(fā)現(xiàn)ISS兒童的心理行為開始發(fā)生改變的年齡段，把握其不同年齡段心理行為變化的狀態(tài)，結(jié)合恰當(dāng)?shù)臅r機，從心理上進(jìn)行適時的干預(yù)，使得兒童身心得到同步健康發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年5月-2014年10月來本院矮小專科門診就診的4~16歲兒童作為研究對象，且符合ISS診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：身高低于第3百分位或兩個標(biāo)準(zhǔn)差，生長激素激發(fā)實驗中生長激素激發(fā)峰值>10 μg/L，排除慢性系統(tǒng)性疾病、骨骼疾病、內(nèi)分泌疾病、染色體病、宮內(nèi)生長遲緩及營養(yǎng)不良等已知原因引起的身材矮小兒童共613例。

1.2 方法 采用Achenbach兒童行為評定量表（CBCL，家長用）[3]，在專人指導(dǎo)下由家長根據(jù)兒童年齡和近6個月來的行為表現(xiàn)填寫相應(yīng)年齡的表格。按年齡分為4~5歲、6~11歲、12~16歲組別。調(diào)查表包括一般項目、社會能力及行為問題三部分，按量表的評定方法計分。ISS病因尚未明確，可能由于多種潛在因素共同作用所致，2003年6月10日美國藥品監(jiān)督管理局（FOA）正式批準(zhǔn)將基因重組人生長激素（rhGH）用于治療ISS[4]。就目前國內(nèi)市場流通的幾種rhGH，有粉劑和水劑，但價格昂貴，用藥周期長，而且基本上每天都要皮下注射，需要家長良好的基礎(chǔ)和兒童持之以恒的信心來支持。但由于激素替代畢竟占矮小兒童的很小比例，大部分兒童仍需要關(guān)注心理行為的變化而進(jìn)行實時的干預(yù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)統(tǒng)計由專業(yè)人員對每張量表進(jìn)行評分錄入。結(jié)果用SPSS 11.5 for windows進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料用（±s）表示，比較采用u檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

在4~5歲組和6~11歲組兒童在社會能力、行為問題上與全國常模比較均無明顯差異（P>0.05），見表1~2。在青春期前這個年齡段的兒童，對自己身體的在身高方面的自我意識不明顯，在活動、社交、學(xué)習(xí)能力等因子分以及“退縮”、“抑郁”、“多動”等方面與正常身高兒童比較均無顯著差異（P>0.05）。而12~16歲組男生在社會能力方面的“活動能力”、“社交能力總分”、“敵意-退縮”、“交往不良”、“行為問題總分”等因子項上，與常模比較均有顯著差異（P<0.05或P<0.01）；在“學(xué)習(xí)能力”、“不成熟”、“體訴”、“攻擊和違紀(jì)行為”等因子表現(xiàn)與常模無顯著差異（P>0.05）。而12~16歲女生組在“不成熟”、“體訴”、“行為問題總分”等項上表現(xiàn)出與常模的差異（P<0.05或P<0.01）；在“學(xué)習(xí)和社交能力”、“抑郁”、“攻擊和違紀(jì)行為”、“強迫”、“殘忍”等因子項表現(xiàn)為與常模均無差異（P>0.05），見表3。

表1 4~5歲組男女孩與中國常模各項因子評分比較（x-±s） 分

表2 6~11歲男女孩與中國常模各項因子評分比較（x-±s） 分

表3 12~16歲男女孩與中國常模各項因子評分比較（x-±s） 分

續(xù)表3

3 討論

自2003年6月美國FDA批準(zhǔn)rhGH治療ISS以來，國外眾多臨床研究rhGH治療ISS有促生長作用，長療程治療能顯著增加患兒的終身高[5-6]。盡管rhGH在臨床的正規(guī)使用對ISS的治療取得了一定的效果，但由于該藥價格昂貴，療程長，相對于生長激素缺乏兒童來說，大多數(shù)ISS家長尚不能及時接受治療或已治療的矮小兒童不能長期堅持，依存性較差。這部分兒童隨著年齡的增長及身高的落差，他們在自信心、社交能力與異性接觸方面均較健康人群差。患有矮小癥的兒童自信心缺乏，且患兒身材愈矮，心情愈焦慮，更加抑制了其生理性生長激素的分泌[7]。因此臨床工作中除了對矮小兒需進(jìn)行常規(guī)診斷與藥物治療外，還需進(jìn)行必要的心理診斷，使用規(guī)范化的心理量表對其進(jìn)行測試，以便及早發(fā)現(xiàn)其抑郁和個性異常等心理癥狀，進(jìn)行早期相應(yīng)的心理支持治療[8]。在CBCL測試中，本文發(fā)現(xiàn)特發(fā)性矮小兒童在4~11歲相對小年齡段未發(fā)現(xiàn)明顯社會能力或心理行為問題。在青春期前這個年齡段，兒童對自己身體的關(guān)注力不強，在身高方面的要求更多期待于青春期的快速增長期，對心理行為的不良表現(xiàn)有著明顯的緩沖，因此臨床未出現(xiàn)明顯心理方面問題。而隨著年齡的增長，進(jìn)入12~16歲青春期年齡段，如果身高沒有出現(xiàn)期待的快速增長或與快速長高的同伴出現(xiàn)新的更大的落差，隨之出現(xiàn)活動能力下降，存在交往不良及社會退縮現(xiàn)象。女生則因為生理心理方面與男生的差別，主要在不成熟、體訴等心理行為方面出現(xiàn)偏差，與Sandberg等[9]報道一致，可能與常受到家長過分保護(hù)及身材矮小運動受限有關(guān)。而Sandberg等[9]報道矮小兒童除有交往不良、退縮、體訴外還存在違紀(jì)、注意力缺乏等問題與本研究不完全一致。此外，Yvonne等[10]則報道矮小兒童存在更多的行為障礙，Zlotkin等[11]亦報道ISS兒童心理行為功能與正常對照兒童比較出現(xiàn)異常，且伴有行為失調(diào)如表現(xiàn)為攻擊、違紀(jì)等。造成這些結(jié)果不一致的原因可能與研究對象不完全一致及地區(qū)差異引起社會、經(jīng)濟文化不同有關(guān)。也有國外學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)矮小兒童智商及學(xué)習(xí)能力明顯降低[12]，但本文未發(fā)現(xiàn)ISS兒童學(xué)習(xí)能力下降的情況。Siegel等[13]使用廣泛成就測試（Wide Range Achievement Test，WRAT）評估矮身材兒童學(xué)習(xí)成績，發(fā)現(xiàn)矮身材兒童的平均測試分?jǐn)?shù)雖在學(xué)業(yè)成績行為正常的范圍內(nèi)，但學(xué)習(xí)成績偏低的情況更易出現(xiàn)。還有學(xué)者認(rèn)為矮小兒童由于自信心、社交能力與異性接觸方面均較健康人群差，就業(yè)、受教育水平均受影響[14]，因此，建議應(yīng)對矮身材兒童進(jìn)行教育行為干預(yù)。關(guān)于矮身材是否影響學(xué)習(xí)成績，在本研究中雖然未對研究對象智能測試進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，但從他們的學(xué)習(xí)成績顯示與正常兒童并無明顯的差距，因為他們的智商水平與正常兒童并無差異。相反，大多數(shù)ISS兒童學(xué)習(xí)成績良好，在學(xué)校得到老師和同學(xué)肯定。綜合上述，大年齡組男童存在交往不良及社會退縮現(xiàn)象，以致社交能力的下降，而女童則以體訴、不成熟等依賴性傾向的心理行為問題為主。目前關(guān)于使用重組人生長激素治療特發(fā)性矮小是否有利于兒童的心理健康，尚無定論[15-16]，因此，對于ISS兒童除積極尋找病因，排除影響長高的不良因素的干擾外，尤其隨著年齡的增長，及時了解兒童青春期的心理變化，根據(jù)男女兒童的不同個性特征及出現(xiàn)的不同的心理行為問題，進(jìn)行及時、恰當(dāng)?shù)母深A(yù)，保障ISS兒童身心健康發(fā)展。

[1]林君紅.特發(fā)性矮小兒童的心理行為研究[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（24）：3697-3698.

[2] Stabler B，Siegel P T，Clopper R R，et al.Behavior change after growth hormone treatment of children with short stature[J].J Pediatr，1998，133（3）：366-373.

[3]陶國泰，徐韜園，汪梅先等.兒童少年精神醫(yī)學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，1999：119-121.

[4]李穎儀，黎創(chuàng)幸，吳幸梅.重組人生長激素在矮小兒童生長方面的應(yīng)用進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8（34）：157-159.

[5] Wit J M，Rekers-Mombarg L T M，Cutler G B，et al.Growth hormone（GH） treatment to final height in children with idiopathic short stature：evidence for a dose effect[J].J Pediatr，2005，146（1）：45-53.

[6] Albertsson-Wikland K，Aronson A S，Gustafsson J，et al.Dosedependent effect of growth hormone on final height in children with short stature without growth hormone deficiency[J].J Clin Endocrinol Metab，2008，93（11）：4342-4350.

[7]徐璇.矮小癥兒童的心理社會功能研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述，2013，19（1）：104-106.

[8]蘇林雁，高雪屏，金宇，等.小學(xué)生焦慮抑郁共存的現(xiàn)狀調(diào)查[J].中國心理衛(wèi)生雜志，2006，20（1）：1-4.

[9] Sandberg D E，Brook A E，Campos S P.Short stature：a psychosocial burden requiring growth hormone therapy[J].Pediatrics，1994，94（4）：281.

[10] Yvonne K，van Pareren，Hugo J，et al.Intelligence and psychosocial functioning during long-term growth hormone therapy in children born small for gestational age[J].J Clin Endocrinol Metab，2004，89（11）：5292-5294.

[11] Zlotkin D，Sk V.Psychosocial effects of short stature[J].Indian J Pediatr，2006，73（1）：79-80.

[12] Downie A B，Mulligan J，Stratford R J，et al.Are short normal children at a disadvantage?The Wessex growth study[J].Bmj，1997，314（7074）：97-100.

[13] Siegel P T，Clopper R，Stabler B.The psychological consequences of Turner syndrome and review of the National Cooperative Growth Study psychological substudy[J].Pediatrics，1998，102（2）：488-491.

[14]胡華燕，楊培，謝薇.重組人生長激素治療特發(fā)性矮小患兒的療效[J].實用兒科臨床雜志，2011，26（20）：1597-1598，1616.

[15] Ross J L，Sandberg D E，Rose S R，et al.Psychological adaptation in children with idiopathic short stature treated with growth hormone or placebo[J].J Clin Endocrinol Metab，2004，55（4）：4873-4878.

[16] Hull K L，Harvey S.Growth hormone therapy and quality of life：possibilities，pitfalls and mechanisms[J].J Endocrinol，2003，179（3）：311-333.