DTT在基底節區急性期腦梗死預后評估中的應用*

劉松江 朱克文 彭嵐

腦梗死一般好發于基底節區，該區域有包含皮質脊髓束（Corticospinal tract，CST）在內的眾多神經纖維束走行。因此，發生于這一區域的腦梗死極易侵犯皮質脊髓束，引起皮質脊髓束的損傷，進而導致對應肢體肌力下降、功能障礙，甚至癱瘓[1-3]。本研究采用彌散張量纖維束成像（Diffusion Tensor Tractography，DTT）技術顯示皮質脊髓束的三維結構并觀察其完整性，以期為急性期腦梗死患者的預后評估提供客觀、準確的評價指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013年1月-2014年9月遵義醫學院附屬醫院神經內科收治的32例急性期（發病時間24~72 h）腦梗死住院患者，男22例，女10例，年齡38~76歲，中位年齡52歲。經常規CT或MRI檢查及DTT檢查確定病變位于單側基底節區且腦內無其他病變，病灶范圍大致相同。首次檢查后第3~4周再次進行DTT檢查，所有患者均接受腦梗死常規臨床路徑治療，并于發病后1年接受徒手肌力測評（Manual muscle test，MMT）。

1.2 方法 （1）采用SIEMENS公司生產的3.0T超導型核磁共振掃描儀，顱腦相控陣8通道線圈。主要技術參數：T1WI：TR/TE 100-200/2.46，矩陣 320×256，FOV 230 mm×230 mm。T2WI：TR/TE 4000/93，FOV 230 mm×230 mm，矩陣 320×256。DTI掃描參數：單次激發平面回波成像（Echo planar imaging，EPI）序列，b 值 0，1000 s/mm2，TR/TE 6800/95，矩陣 128×128，FOV 230 mm×230 mm，梯度磁場方向（Diff directions）20個。（2）圖像重建：圖像后處理工作在Siemens syngo multimodality workplace工作站進行，于內囊后肢選取大小、位置相同且對稱的種子點進行皮質脊髓束三維重建，多次重建無明顯差異者予以采納。

1.3 判斷標準 按照患者1年后MMT復查肌力水平分為3組：A組完全恢復（肌力達到5級）；B組部分恢復（肌力不足5級）；C組不恢復（肌力無改變或降低）。根據CST完整程度對其分級：Ⅰ級CST無損傷；Ⅱ級CST部分中斷但損傷小于健側同層面1/2；Ⅲ級CST損傷范圍大于健側1/2；Ⅳ級CST完全中斷。

1.4 統計學處理 使用SPSS 16.0統計軟件進行數據分析，皮質脊髓束的完整性與患者預后水平相關性采用二元變量相關分析（Spearman等級相關分析），以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 首次檢查及1年后復查患者肌力等級比較 首次檢查32例患者肌力均下降，其中5級0例，4級13例，3級14例，2級3例，1級1例，0級1例。1年后復查有8例患者肢體肌力恢復到5級，其余患者中，4級11例，3級4例，2級5例，1級2例，0級2例。

2.2 CST損傷程度與肌力恢復等級的相關性分析 （1）首次檢查，CST Ⅰ級3例、Ⅱ級16例、Ⅲ級10例、Ⅳ級3例，采用Spearman等級相關分析，與肌力恢復等級呈負相關（rs=-0.421，P=0.008），見表 1、圖 1。（2）復查病例中，CST Ⅰ級0例，Ⅱ級13例，Ⅲ級14例，Ⅳ級5例。CST為Ⅳ級的5例患者中，有2例患者1年后肌力有不同程度恢復（分別為0級恢復至2級，2級恢復至3級）。采用Spearman等級相關分析，與肌力恢復等級呈顯著負相關（rs=-0.730，P<0.001）。見表2。（3）復查CST減少者14例，無明顯變化者18例，皮質脊髓束變化趨勢與肌力恢復等級呈正相關（rs=0.464，P=0.007），見表 3。

表1 首次檢查CST等級與肌力恢復情況比較 例

表2 復查CST等級與肌力恢復情況比較 例

表3 復查病例CST變化趨勢與肌力恢復情況比較 例

圖1 檢查結果

3 討論

擴散張量纖維束成像（DTT）技術是基于磁共振擴散張量成像（Diffusion tensor imaging，DTI）發展起來的一種無創性功能磁共振成像技術，可以顯示特定白質纖維束的形態及走行方向[4-5]。目前應用較為廣泛的技術為線性延伸技術，即纖維連續示蹤分配（Fiber Assignment by Continuous Tracking，FACT）技術[6-7]。FACT能夠活體顯示腦內任意區域白質纖維束的形態、走行和完整程度[8-9]。皮質脊髓束是錐體束最大的下行纖維束，穿行于基底節區內囊后肢。因此，發生于基底節區的腦梗死常侵犯皮質脊髓束，進而導致對側肢體運動功能障礙甚至癱瘓[10]。

本研究32例患者中，首次檢查、復查CST等級和及CST等級變化趨勢均與肢體肌力恢復等級存在相關性。其中，首次檢查、復查CST等級與肌力恢復等級呈負相關，而CST等級變化趨勢均與肢體肌力恢復等級呈正相關。第3~4周復查患者CST的損傷程度與肌力恢復水平的相關性最高（rs=-0.730，P<0.001）。也就是說，第3周復查時，患者皮質脊髓束受損程度越低，1年后肢體肌力恢復水平越高，這說明CST的完整性與患者預后恢復水平密切相關。首次檢查CST的完整性雖然與肌力恢復水平也存在相關性，但忽略了CST的損傷可能會有不同的變化趨勢（無變化或進行性損傷）的因素，因而其相關性并不高（rs=-0.421，P<0.05）。復查CST的變化趨勢雖然考慮到了這一點，但對于患者肢體肌力恢復的水平而言，患側皮質脊髓束最終的完整性仍然具有重要意義，即皮質脊髓束完整性越好，肌力恢復水平也越高，因此其相關性也不高（rs=0.464，P<0.05）。第3~4周復查皮質脊髓束等級的高低則充分考慮了上述因素，首次檢查CST等級較高，且復查時亦無明顯變化者，其肢體肌力恢復情況較好，因而可以更為可靠地評估患者肌力恢復水平，這與Maraka等[11]研究結果相符合。32例復查患者中，皮質脊髓束減少者14例，無明顯變化者18例，其中并無皮質脊髓束增多的患者出現，這說明腦梗死對于皮質脊髓束的損傷為不可逆的過程。本研究還發現，部分病例皮質脊髓束不僅橫向受損范圍增大，其縱向損傷的程度也有加重，也就是DTT能夠顯示的纖維束縮短，這一現象可能和Wallerian變性有關[12]。

此外，在復查病例中，有2例皮質脊髓束完全中斷的患者肢體肌力1年后有不同程度的恢復。這一現象可能與Bethe[13]提出的腦功能重構理論有關。后來有學者的研究也發現，一些腦梗死患者健側肢體活動時，可以觀察到患側大腦運動皮層區有活動的跡象，因此他們推測，兩側相同功能的腦區之間可能存在某種潛在的聯系[14]。在康復治療過程中，某些刺激（例如肢體運動）可能使這種潛在聯系得到激活，進而對腦梗死患者的康復產生積極作用[14]。張雙福[15]研究也發現，腦梗死患者早期綜合康復治療對于預后有著積極的意義。

綜上所述，基底節區急性期腦梗死患者皮質脊髓束的完整性與1年后肢體肌力恢復水平具有相關性。首次檢查后第3~4周皮質脊髓束的損傷程度可以較為客觀、可靠地對患者肢體肌力恢復水平進行一側評估。

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