重癥肺炎患兒繼發抗生素相關性腹瀉病原菌檢測與腸鏡觀察*

胡鴻偉 程國平 戴昕 張振 向赟

抗生素相關性腹瀉（Antibiotic-associated diarrhea，AAD）是指應用抗生素后發生的無法用其他原因解釋的腹瀉[1]。AAD的發病率因人群及抗生素種類的差異而不同，一般認為在5%~39%[2]。為了解本院內科重癥監護室重癥肺炎繼發抗生素相關性腹瀉患兒的病原菌及腸道變化情況，筆者回顧性分析了本院2012年3月-2014年3月283例重癥肺炎繼發抗生素相關性腹瀉患兒的臨床資料和檢查結果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2012年3月-2014年3月283例重癥肺炎繼發AAD住院患兒臨床資料，重癥肺炎的診斷標準參照2007年英國胸科學會（British Thoracic Society，BTS）結合中華醫學會兒科學分會呼吸學組《中華兒科雜志》編輯委員會兒童社區獲得性重癥肺炎管理指南（試行）制定的標準[3]。全部283例患兒中男153例，女130例，<1歲157例，1~3歲99例，4~10歲27例。

1.2 AAD診斷 AAD的診斷按照2001年1月2日衛生部頒發的《醫院感染診斷標準（試行）》及McFarland LV標準[4-5]。住院患兒使用抗生素之前均無腹瀉癥狀，全部病例均曾使用1種或2種以上的抗生素。使用抗生素之后均出現大便次數增多，多數為水樣便、黏糊便，少數為偽膜樣便。AAD患兒的入選標準：（1）入院后應用或正在應用抗生素，出現腹瀉，大便次數≥3次/d，可伴大便性狀改變如水樣便、血便、黏液膿血便或見斑塊條索狀偽膜，可合并下列情況之一：①發熱≥38 ℃；②腹痛或腹部壓痛、反跳痛；③周圍血白細胞升高。（2）臨床診斷基礎上，患兒大便涂片可見到有菌群失調或培養發現有意義的優勢菌群。（3）患兒大便檢測顯示與急慢性腸炎相關性的細菌、病毒結果全部為陰性，而且出現大量機會菌變為優勢菌。（4）入院前均無腹瀉癥狀，并排除在治療過程中因食物中毒、細菌性腸炎、病毒性腸炎及護理不當等因素造成的腹瀉。

1.3 CD毒素檢測 先參考文獻[6]在mini-VIDAS全自動免疫儀上采用酶聯熒光免疫分析方法對CD的A、B毒素進行初步檢測。操作步驟：取300 μL水樣便或稀便，加入到900 μL樣本稀釋液中搖勻，12 000 r/min，離心5 min，離心后不要搖動，取300 μL上清液，如果上清液上有漂浮物應去除，加樣本或標準品到mini-VIDAS分析儀試劑條的樣本孔內，儀器自動分析結果，1 h報告。質控品、標準品、陽性及陰性對照的操作同樣本操作一樣。對A、B毒素陽性的標本，使用PCR檢測方法進行確認試驗：用無菌于棉棒多點蘸取樣本，混懸于樣本緩沖液中，取10 μL加入到裂解緩沖液中提取核酸[7]。將含有毒素A、B基因和內質控特異性探針的試劑混合物和3 μL裂解液加入到SmartCycler專用試管中，用SmartCycler I-CORE module及Cepheid SmartCycler軟件按CD擴增常規方案進行。擴增的DNA靶序列采用不同的探針分別針對靶序列和內質控探針的分子進行檢測。陰性和陽性質控與檢測標本同時擴增，陰性和陽性檢測結果在控為檢測結果有效。

1.4 AAD其他病原菌檢測 收集患兒糞便進行志賀氏菌、沙門氏菌、EPEC、EIEC、ETEC、EHEC、白色假絲酵母菌、大腸埃希氏菌、金黃色葡萄球菌、產氣莢膜梭菌、產酸克雷伯菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌及其他條件致病菌的培養，按常規標準方法操作，挑取糞便異常部位分別接種于SS、麥康凱、沙保羅及哥倫比亞血平板上，經35 ℃，24 h培養后分離鑒定。標準菌株為大腸埃希菌（ATCC25922）和金黃色葡萄球菌（ATCC25923），銅綠假單胞菌（ATCC27853）作為質控，標準菌株均購自中國藥品生物制品鑒定所。

1.5 統計學處理 使用SPSS 19.0統計軟件分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗（正態分布）或秩和檢驗（Mann-Whitne U，非正態分布），計數資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床表現 （1）腹瀉：全部病例均有水樣腹瀉，3~30余次/d，其中呈豆渣樣便74例、黃綠色52例、血性便48例、黏液便35例、其他74例。（2）腹部體征：大部分病例在病變初期有腸鳴音亢進，部分患兒隨著病情的加重，腸鳴音逐漸減弱，甚至出現麻痹性腸梗阻。大多數患者年齡偏小，且意識狀態差，腹痛及壓痛表現無法表述。（3）發熱：76例體溫37.5~39 ℃。（4）輕至中度腹脹69例，惡心、嘔吐54例，其他臨床資料見表1。

2.2 AAD病原菌CD與其他病原菌檢測結果比較 CD的毒素A、B之一或A和B全陽性的標本48例，占16.96%（48/283）。在283例AAD患兒糞便標本中有208例糞便標本無志賀氏菌、沙門氏菌、EPEC、EIEC、ETEC、EHEC等致病菌生長，但檢出有其他條件致病菌呈優勢生長。283例AAD患兒糞便標本的病原菌CD與其他病原菌檢出率比較見表2。

表1 CDAD與其他AAD病原菌患兒臨床資料比較

表2 AAD病原菌CD與其他病原菌檢出率的比較 例（%）

2.3 腸鏡觀察 AAD患兒中有26例結腸鏡檢可見黃白色偽膜，見圖1 B，其病原學檢查均為CD感染。67例結腸鏡檢均有黏膜充血、水腫，見圖1 C、D，其病原學檢查均為除CD和白色假絲酵母菌之外的其他病原菌感染，見圖1。

3 討論

AAD是由于應用抗生素等多種原因導致的機體腸道菌群失衡或優勢菌群更替性腹瀉，文獻[1]報道兒科住院病人的AAD發病率在5%~25%。抗生素的使用導致腸道菌群紊亂是AAD發生和發展的基礎。抗生素在殺滅病原菌的同時破壞了腸道的正常菌群，特別是廣譜抗生素抑制腸道內的正常菌群，而某些外來細菌或過路菌成為優勢菌群，從而引起腸道正常菌群平衡失調。腸道正常菌群平衡失調，不僅影響腸道黏膜消化、吸收和分泌功能，而且會導致腸道菌群移位以及腸道內源性和外源性感染。

圖1 AAD患兒結腸鏡檢注：A為健康兒童對照結腸鏡；B結腸可見黃白色偽膜；C結腸可見有黏膜充血、水腫；D有黏膜充血、水腫及小潰瘍

兒科患者發生的AAD臨床表現較復雜、危險因素不確定[1，8]。如果臨床不注意防范，患兒一旦感染CD后會形成CDAD，CDAD的治療會面臨兩個難題：（1）CDAD感染性腹瀉的復發率高，有的患者復發率達到35%；（2）CDAD容易對常用抗生素甲硝唑和萬古霉素產生耐藥，以致難以治愈，甚至會導致患兒死亡，因此尋找重癥肺炎患兒繼發AAD的病原菌因素非常重要[9-10]。筆者研究的283例AAD患兒的臨床資料表明，感染CDAD的患兒年齡小、住院時間長、治療抗生素的時間長，這些資料與AAD患兒比較差異有統計學意義（P<0.05），說明越小的患兒，感染CD的可能性越大，使用抗生素的時間和住院時間越長，其他的臨床資料，包括白細胞數、中性粒細胞數、C反應蛋白值、抗生素聯合應用情況和微生態制劑使用情況在CDAD與AAD之間沒有明顯區別。

有文獻報道在小于1月的健康嬰兒CD的檢出率為0~60.0%，兒童患者CD的檢出率多少與CDAD發病率相關性不大[11-12]。筆者通過AAD的病原菌檢出率分析可以看出，AAD患兒大便白色假絲酵母菌、大腸埃希氏菌的檢出率比CD高，其差異有統計學意義（P<0.01）。而產氣莢膜梭菌、產酸克雷伯菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌的檢出率則遠比CD的檢出率低（P<0.01），該結果顯示腸道條件致病菌及特殊病原菌是兒童肺炎繼發抗生素相關性腹瀉的病原菌，提示糞便病原學檢測為AAD的診斷提供了有力的證據，為臨床治療提供了思路，尤其是抗生素的針對性使用。白色假絲酵母菌127例是筆者檢出最多的細菌，筆者分析AAD可能是患兒腸道菌群失調導致的。

另外，筆者檢測AAD結腸電鏡也顯示，不同病原菌相關性AAD，其結腸病變是有區別的，CDAD以黃白色偽膜病變為主，而其他病原菌相關性AAD以黏膜充血、水腫及小潰瘍為主。但筆者結腸電鏡觀察有病變病例只占檢出病原菌相關性AAD病例的小部分，如48例CDAD患兒，只觀察到26例有黃白色偽膜病變，其原因有待進一步研究。這也充分說明了肺炎患兒繼發AAD結腸病變的復雜情況，需要醫生對癥治療。

抗生素的應用不當是產生AAD的主要原因，嬰幼兒腸道發育不完善，免疫機制不健全，更容易受抗生素濫用的影響。醫生在合理應用抗生素的同時，還應注意保護患兒腸道正常菌群，減少AAD的發生，一旦患兒發生AAD后應根據病原菌檢測結果選擇治療方式。

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