高位右室間隔部起搏與右室心尖部起搏對患者心功能的影響

賈國力 邢程 王海珠 韓彩萍

傳統的右室心尖部（RVA）起搏目前仍廣泛應用于臨床，眾多研究顯示，RVA起搏可出現心室電激動和機械收縮順序的異常，最終導致心室的重構和左心功能衰竭[1]。而高位右室間隔部（HRVS）靠近His束，可以獲得接近生理狀態的心室激動順序和雙心室同步，被認為是較理想的起搏部位[2-3]。筆者回顧性分析了RVA起搏和HRVS起搏對患者心功能、心室同步性指標等的影響，從而探討HRVS起搏的優勢，現具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2008年1月-2012年12月因Ⅲ度房室傳導阻滯（ⅢAVB）或病態竇房結綜合征（SSS）植入VVI型起搏器的患者126例作為研究對象，根據起搏部位分為RVA起搏組與HRVS起搏組。RVA起搏組61例中，男33例，女28例，年齡48~83歲，平均（67.6±14.8）歲；HRVS起搏組65例中，男35例，女30例，年齡47~85歲，平均（68.9±15.4）歲。兩組患者性別、年齡、基礎心功能、心律失常構成比、術前QRS波寬度等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）符合永久性心臟起搏器植入的I類指征；（2）起搏心電圖及心室電極的影像學符合RVA或HRVS起搏的典型特征；（3）術前紐約心臟病學會（NYHA）心功能Ⅰ~Ⅱ級，左室射血分數（LVEF）≥0.5。排除標準：（1）術前有明顯心功能不全癥狀，心功能≥Ⅲ級（NYHA），心臟超聲左室舒張末內徑（LVEDD）>55 mm，LVEF<0.5；（2）合并冠心病、心臟瓣膜病、先天性心臟病、心肌病、高血壓心臟病；（3）存在持續性心房顫動、心房撲動、頻發室性早搏、室性心動過速等嚴重心律失常患者；（4）完全性或不完全性束支傳導阻滯，術前QRS波時限>0.12 s；（5）既往有嚴重肺部疾病、內分泌疾病和腎功能不全病史；（6）未完成隨訪或隨訪時病歷資料不全。

1.3 方法 術前、術后6個月及1年常規做心電圖，測量連續3個Ⅱ導聯QRS波群寬度，求其平均值，計算出QRS波群寬度；采用Philips IE33超聲診斷儀測量左室舒張末內徑（LVEDD），應用Sinpson雙面碟片法測定左室射血分數（LVEF）；根據患者日常體力活動情況判斷紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級。起搏器選用Medtronic公司的單腔（VVI）永久心臟起搏器，RVA組采用該公司的CAPSURE SENSE 4074型翼狀電極，HRVS組采用該公司的CAPSURE FIX Novus 5076-58 cm型主動螺旋電極。RVA組導線植入采用左側或右側鎖骨下靜脈途徑，局部麻醉下做左或右側鎖骨下區胸前切口，穿刺鎖骨下靜脈后沿可撕鞘管將翼狀電極送入右心室，按常規方法將電極固定于右室心尖部。HRVS組同樣采用左側或右側鎖骨下靜脈途徑，穿刺鎖骨下靜脈后，采用樊濟海等[4]介紹的雙彎指引導絲法，先用常規方法將螺旋電極送入肺動脈，然后在雙彎導絲指引下回撤電極至高位右室間隔部，此時LAO45。投照體位下電極頭端指向脊柱，后前位時電極頭端在第4胸椎水平，心電監護上Ⅱ、Ⅲ、AVF導聯主波方向向上，胸前導聯呈左束支傳導阻滯圖形，檢測各項參數滿意后將主動螺旋電極釋放固定于高位右室間隔，然后連接電極與起搏器，逐層縫合囊袋。兩組中各患者術中測試起搏閾值、阻抗、R波感知等參數均在理想范圍。

1.4 觀察指標 記錄并比較兩組術前、術后6個月及術后1年的LVEF、LVEDD、QRS波寬度及每位患者的NYHA心功能分級，統計并比較兩組術后6個月及1年內因心力衰竭住院患者數。

1.5 統計學處理 所得數據采用SPSS 17.0統計軟件進行統計分析。計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術后6個月兩組各項指標比較 HRVS組LVEF高于RVA組，LVEDD及QRS波寬度均低于RVA組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組心功能Ⅲ/Ⅳ級及因心力衰竭住院患者數比較，差異均無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 術后6個月兩組各項指標比較

2.2 術后1年兩組各項指標比較 HRVS組LVEF高于RVA組，LVEDD及QRS波寬度均低于RVA組，兩組心功能Ⅲ/Ⅳ級及因心力衰竭住院患者數比較差異均有統計學意義（P<0.05），兩組各項指標較術后6個月差別更明顯，見表3。

表3 術后1年兩組各項指標比較

3 討論

RVA起搏是傳統的起搏方式，其操作較簡單，電極易于固定，是經典的起搏部位。但現在較多的研究證明RVA起搏改變了正常的心室激動順序，產生類似于左束支傳導阻滯的激動過程，引起左心室電和機械活動的延遲與左、右心室的不同步[5-7]。RVA起搏時電脈沖由心尖部向室間隔逆行傳導，進而再傳導至左心室，且傳導速度慢，從而造成左室心肌本身和左右心室除極不同步，室間隔、心尖部與左室后壁呈反常運動，使整個心臟喪失了整體協調性，并使心室順應性降低，對血流動力學產生多方面的不良影響[8-9]。相反，HRVS起搏狀態下，心室最早激動點位于室間隔近端，接近于希氏束，心室激動順序從室間隔向雙心室和心尖部擴散，左、右心室基本同步。Tse等[10]研究發現，RVA起搏可導致心肌灌注和室壁運動異常以及LVEF降低，心肌灌注異常造成階段性缺血，室壁非對稱性肥厚，同時引起心肌物質和能量代謝障礙，損害血流動力學和心功能；Karpawich等[11]發現長期RVA起搏時，心肌會發生細胞排列紊亂、心肌鈣化及線粒體形態和大小異常等病理改變，這可能是RVA起搏影響血流動力學和心功能的深層機制。

有研究顯示，RVA起搏后24 h血漿腦鈉肽即較HRVS起搏時明顯增加，提示RVA起搏對心功能的不良影響更明顯[12]。本研究顯示，在術后6個月隨訪時RVA起搏組患者的LVEF較術前明顯下降，左室舒張末內徑明顯增加，而HRVS起搏組患者LVEF保持較好，左室舒張末內徑增加不明顯，與RVA起搏組比較，HRVS組LVEF高于RVA組，LVEDD及QRS波寬度均低于RVA組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），兩組心功能Ⅲ/Ⅳ級及因心力衰竭住院患者數比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。術后1年隨訪時，HRVS組LVEF高于RVA組，LVEDD及QRS波寬度均低于RVA組，NYHA心功能Ⅲ/Ⅳ級及因心力衰竭住院患者數低于RVA組，比較差異均有統計學意義（P<0.05）。通過兩組患者上述各項指標比較顯示，RVA起搏較HRVS起搏對患者的心室重構產生更多不良影響，并致心臟做功效率下降，患者臨床心力衰竭發生增多，隨著起搏時間的延長，上述差別更明顯，與文獻[13-14]中的研究結果相似。

QRS波時限代表了心室除極的時間，是反映左、右心室除極同步性的指標，QRS波時限越長說明心室電活動的同步性越差[14]。RVA組患者術后心電圖QRS波時限明顯增加，而HRVS組術后心電圖QRS波時限增加較少，兩組間比較差異有統計學意義（P<0.05），說明HRVS起搏可獲得更佳的心室電活動與機械活動的同步性，并使起搏介導的對心臟結構和功能的不良影響較RVA起搏時明顯減輕[15]。

綜上所述，與RVA起搏相比，HRVS起搏由于改善了心室電和機械活動的同步性，對左心室收縮功能及心室重構的影響較小，是更理想的起搏部位。

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