調強放療和常規放療在中晚期食管癌治療中的近期療效及毒性反應

王偉 劉昊 吳超群

食管癌為一種國內常見的惡性腫瘤，其死亡率高，預后差。食管癌患者80%以上為對放射治療敏感的鱗癌，加之多數中晚期患者已錯失手術治療的最佳時機，轉而選取放射治療，但是多年來食管癌放射治療效果并不理想，根據相關研究顯示，食管癌患者5年生存率僅為10%~15%[1]。其中局部未控和復發是患者死亡的主要原因，另外腫瘤細胞轉移也是患者死亡的重要原因，因此，選取優異的臨床治療方案，提高局部控制率，遏制食管癌病情的發展具有重要的意義[2]。近幾年，隨著電子技術和放射物理學的發展與進步，三維適形放療技術開始產生應用，并且在三維適形放療技術基礎上，發展為最新的調強放療技術，相關研究表明，調強放療的適形性明顯優于三維適形放療技術，可以解決常規放療中靶區遺漏等問題，且不良反應較低，可考慮臨床推廣[3]。本研究選取2012年4月1日-2013年4月1日本院收治的60例中晚期食管癌患者作為研究對象，研究比較調強放療和常規放療的治療效果，現具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月1日-2013年4月1日本院收治的60例中晚期食管癌患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和試驗組，每組30例。對照組中，男18例，女12例；年齡22~80歲，平均（40.9±12.8）歲；病程3~12個月，平均（6.9±2.1）個月；試驗組中，男17例，女13例；年齡20~78歲，平均（40.8±12.9）歲；病程3~15個月，平均（7.9±2.3）個月；兩組患者性別、年齡、病程等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。納入標準：（1）經臨床確診為中晚期食管癌患者；（2）患者尚無遠處癌灶轉移；（3）患者知情后同意納入研究且配合完成隨訪[4]。本研究經本院醫學倫理會批準。

1.2 方法 給予對照組患者常規放療，通過食管鋇餐透視、治療前CT等檢查確定腫瘤位置、腫瘤范圍和腫瘤侵襲狀況，根據中心設野原則設計三野，可結合腫瘤侵襲程度合理擴大野寬；于DT 40 Gy劑量時行食管鋇餐和CT復查，具體調整設野和治療方案，5次/周，2 Gy/次，總劑量為70 Gy，共計35次，共計7周。給予試驗組患者調強放療，指導患者行仰臥位，通過CT連續掃描和適形治療計劃系統，結合食管鏡檢查和造影結果掌握GTV（大體靶體積）、CTV（臨床靶體積）和PTV（計劃靶體積），在GTV基礎上前后左右各外擴0.5 cm、上下各外擴1 cm為臨床靶體積，在CTV基礎上均勻外擴0.3 cm為計劃靶體積，并勾畫周圍正常組織器官。采用6MVX線直線加速器作為放射源，不做淋巴引流區的預防照射。腫瘤處方劑量定義為95% PTV所接受的劑量，處方劑量中位值54 Gy（50~60 Gy），1.8~2.0 Gy/次，5次/周。肺受照30 Gy體積占全肺體積百分比≤20%，脊髓受照最高劑量≤35 Gy。于治療結束后，觀察比較兩組患者的近期療效和毒性反應。

1.3 療效評價標準 本次研究中，于治療結束后兩個月行縱隔CT、鋇餐透視等檢查，并根據WHO客觀實體瘤療效標準進行評估，臨床療效主要分為CP（完全緩解）、PR（部分緩解）、SD（穩定）、PD（惡化）4個等級，總有效率=CP率+PR率；局控為胸部CT或鋇餐透視顯示殘存腫瘤體積不增大、穩定或完全消退；生存率為存活患者例數占總例數的百分比；毒性反應主要包括放射性食管炎、放射性肺炎和血液毒性[5-6]。

1.4 統計學處理 所得數據采用SPSS 15.0軟件進行處理，計量資料以（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，以P<0.05表示差異有統計學意義

2 結果

2.1 兩組近期療效比較 試驗組的近期有效率高于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組1年后的局控率和生存率比較差異無統計學意義（P>0.05）；試驗組2年后的局控率和生存率均高于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05），見表 1。

表1 兩組近期療效比較 例（%）

2.2 兩組毒性反應比較 試驗組的放射性食管炎發生率、放射性肺炎發生率及血液毒性發生率均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 兩組毒性反應比較 例（%）

3 討論

食管癌是臨床常見惡性腫瘤之一，具有死亡率高、預后性差等臨床特點。相關研究指出，由于食管的組織結構、自身生物學和解剖關系的原因，導致食管癌早期無顯著特異性癥狀，約70%以上的患者發病時為中晚期，且伴有明顯的淋巴結轉移和腫瘤侵襲，錯失了最佳治療機會[7-8]。放療是食管癌治療的有效手段之一，但是傳統放療的治療效果較差且毒性反應更高，相關報道顯示，食管癌常規放療5年生存率僅為10%~15%[1]。因此，尋找更好的放療方式，提高食管癌放射治療的療效和局控率，對于延長患者生命具有重要意義。隨著放射物理學以及電子信息技術的發展和進步，三維適形放療技術（3DCRT）誕生并且開始廣泛應用于臨床放射治療，并進步一發展為最新的三維適形放療技術（3DCRT）。調強放療作為在三維適形放療技術上發展起來的最新放療技術，具有適形性好等優點，能夠最大限度的保護體內正常組織器官，目前已經在臨床中開展應用[9]。目前國內對調強放療治療食管癌的臨床研究還不多，并且大多數研究病例數不多，具體療效探究缺乏有效的說服力，為此，為了更好的探討調強放療的療效，本次研究通過分析中晚期食管癌的近期療效和毒性反應，探討了調強放療與常規放療的優劣。

經臨床總結，放療的5年生存率僅為10%，局部復發、遠處轉移均是放療失敗的主要原因，腫瘤靶區遺漏和局部病灶劑量不足是導致局部復發的主要原因[9-10]。因此，食管癌的治療重點為提高局控率、減少局部復發。食管癌調強放射治療可使腫瘤組織得到較高劑量，同時可保護較多周圍正常組織器官[11]。多項研究結果指出，調強放療在減少正常組織并發癥的同時，可增加病灶的局控率，并提升放射治療的增益比[12-13]。美國影像學報告指出，調強放療通過保持與腫瘤形狀相近的高劑量分布區的照射野，可避免常規放射治療中低劑量靶區的問題，從而確保腫瘤靶區達到合理的劑量分布，因而具有更好的療效[14-15]。另外一些學者對調強放療的療效進行了探討，王軍等[12]的研究中認為調強放療具有更均勻的劑量分布，調強放療技術治療食管癌近期療效更為顯著。梁惠等[6]通過對接受調強放療或三維適形放療的46例頸段胸上段食管癌患者的回顧性研究發現，調強組的1、2年局控率高于三維適形組，另外，調強放療組的前3年總生存率與三維適形相似，但是5年內生存率調強組明顯高于三維適形組。此外Zanda等[15]的研究顯示調強放療組的3年內總生存率明顯優于三維適形組，在局控率方面也優于三維適形組，且差異均有統計學意義（P<0.05）。本次研究中，調強放療患者的近期療效較常規化療更好，試驗組的2年局控率及2年生存率顯著高于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），證實了調強放療的良好治療效果，。另一方面，調強放療通過在腫瘤靶區完成合理的劑量分布，避免了對腫瘤周邊組織和器官的不必要的損傷，減少了不良并發癥和毒性反應的發生。據研究報告提示，調強放療與常規化療相比，可降低肺部平均劑量，減少脊髓損傷，降低血液毒性，且相關不良反應可經激素、抗生素等臨床治療手段后獲得緩解[14]。本次研究中，試驗組患者的不良反應均輕微，均經治療可顯著緩解，放射性食管炎、放射性肺炎和血液毒性等毒性反應的發生率均低于對照組，比較差異均有統計學意義（P<0.05），進一步證實了調強放療的臨床安全性。遺憾的是，本次研究的研究條件和研究內容存在一定的局限性，今后有待進一步更新、改進。

綜上所述，調強放療較常規放療在中晚期食管癌的治療中具有更好的近期療效，且毒性反應較少，應于臨床中考慮合理的應用與推廣。

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