體外受精-胚胎移植后自然流產(chǎn)原因分析*

張丹 譚麗 趙冬梅

體外受精-胚胎移植（In vitro fertilization-embryo transfer，IVF-ET）技術(shù)是目前治療不孕不育的重要手段，通過該技術(shù)能讓許多的不孕夫婦成功受孕，但胚胎種植率低、妊娠后流產(chǎn)率高一直困擾著臨床工作者。不斷深入研究體外受精-胚胎移植（IVF-ET）周期中發(fā)生早期流產(chǎn)和晚期流產(chǎn)的原因，對其采取針對性的預(yù)防和干預(yù)有重要的臨床價值。有研究文獻報道IVF-ET的流產(chǎn)率為10%~20%，有些報道高達25%~60%[1-2]。因此本研究旨在對IVF-ET助孕妊娠后流產(chǎn)原因進行分析，為提高助孕成功率，有效降低流產(chǎn)率提供重要的臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年1月-2012年12月在本院行IVF-ET助孕后成功妊娠的患者為研究對象。納入標準：（1）臨床妊娠患者；（2）排除因胎兒畸形引產(chǎn)的患者；（3）排除宮外孕的患者。其中流產(chǎn)患者96例，包括早期流產(chǎn)患者86例，為A組；晚期流產(chǎn)患者10例，為B組；持續(xù)妊娠28周以上及分娩患者389例，為C組。臨床妊娠的診斷標準為移植30 d后行B超檢查，宮腔內(nèi)可見妊娠囊回聲。

1.2 方法 所有患者進入IVF-ET治療周期時，依據(jù)自身情況應(yīng)用促性腺激素釋放激素（GnRH-a）長方案或短方案降調(diào)節(jié)，于月經(jīng)第3天應(yīng)用促性腺激素（Gn）促排卵。使用陰道B超對患者進行卵泡監(jiān)測，當≥2個主導(dǎo)卵泡直徑達18 mm以上時，注射hCG 10 000 IU或艾澤250 μg，于注射后36~38 h行取卵術(shù)，48~72 h后行胚胎移植術(shù)。受精率=總受精卵數(shù)/（IVF獲卵數(shù)+ICSI中MⅡ卵數(shù)）、卵裂率=總卵裂胚胎數(shù)/總受精卵數(shù)、優(yōu)質(zhì)胚胎率=總優(yōu)質(zhì)胚胎數(shù)/總卵裂胚胎數(shù)。依據(jù)衛(wèi)生部頒發(fā)的人類輔助生殖技術(shù)規(guī)范要求選擇受精方式，當患者年齡<35歲并且是第1次行IVFET治療，ET 2個胚胎；≥35歲或2次以上IVF-ET治療，則ET 3個胚胎。于ET后第14天抽血對β-hCG進行測定。ET后30 d B超檢查確診是否為臨床妊娠，3胎妊娠必須進行減胎，雙胎妊娠則依據(jù)患者病情選擇性行減胎術(shù)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料采用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者基本情況比較 三組患者年齡、不孕年限、Gn總量、Gn天數(shù)、獲卵數(shù)、移植胚胎數(shù)、移植日內(nèi)膜厚度比較，A、B組患者年齡、移植胚胎數(shù)均高于C組，A、B組與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A組與B組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；A、B組患者獲卵數(shù)、移植日內(nèi)膜厚度明顯低于C組，A、B組與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A組與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 三組患者受精、胚胎情況及受精方式比較 三組的受精率、卵裂率、優(yōu)胚率及受精方式比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表 2。

表2 三組患者受精率、卵裂率、優(yōu)胚率及受精方式比較 %

2.3 三組患者的既往自然流產(chǎn)病史、多胎妊娠情況比較 A、B組的既往自然流產(chǎn)病史率明顯高于C組，A、B組與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B組的既往自然流產(chǎn)病史率也明顯高于A組，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。B組的多胎發(fā)生率明顯高于其他兩組，三組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表3 三組患者的既往自然流產(chǎn)病史、多胎妊娠率比較 例（%）

3 討論

自然流產(chǎn)是指妊娠不足28周、胎兒體質(zhì)量不足1000 g而終止生長發(fā)育或脫離母體者；妊娠12周前終止者稱為早期流產(chǎn)，妊娠12周至不足28周終止者稱為晚期流產(chǎn)[3]。在自然受孕的人群中，確診為臨床妊娠者大約有10%~15%會發(fā)生自然流產(chǎn)。而對于在IVF-ET助孕后獲得妊娠，發(fā)生自然流產(chǎn)的概率也是不同的。曾有文獻[4-5]報道IVF-ET助孕后早期自然流產(chǎn)率約為13.8%~18.6%。本研究結(jié)果顯示自然流產(chǎn)率為19.79%（96/485），其中早期自然流產(chǎn)率為17.73%（86/485），與文獻[5]報道基本一致。

不孕的女性接受輔助生殖技術(shù)治療，其最終的目的是成功妊娠并獲得健康的活嬰。目前許多研究發(fā)現(xiàn)流產(chǎn)率與女性患者的年齡密切相關(guān)，因而認為年齡可能是影響妊娠結(jié)局的重要因素之一。隨著女性年齡增加，其卵巢中儲備的卵母細胞數(shù)目不斷減少，卵巢儲備功能的下降會導(dǎo)致即使患者在促排卵過程中應(yīng)用了較大劑量的Gn，但仍不能夠得到滿意數(shù)量的卵泡，從而無法獲得較多的卵子，因而就難以產(chǎn)生足夠數(shù)量的優(yōu)質(zhì)胚胎供患者移植和冷凍利用，因此接受體外受精胚胎移植助孕的患者，需根據(jù)不同的患者的年齡、儲備、內(nèi)分泌等情況制定個性化的促排方案[6]。另外，隨著年齡增加，卵母細胞胞質(zhì)內(nèi)的過氧化反應(yīng)增強，導(dǎo)致氧自由基增加，可損傷到細胞核DNA和線粒體DNA，致使能量供應(yīng)物質(zhì)（ATP）減少，減數(shù)分裂受到不同程度的負面影響。卵子染色體異常，使胚胎非整倍體危險性增加，就會導(dǎo)致臨床妊娠率下降，自然流產(chǎn)率升高等不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。而且隨著年齡的增加，內(nèi)膜接受性下降，這些對IVF-ET結(jié)局均產(chǎn)生負面影響[7]。有研究表明，20~29歲的婦女ART流產(chǎn)率為10.1%，40歲以后增加3倍[8]。有研究表明，既往有流產(chǎn)史者可增加下次妊娠流產(chǎn)率，且隨著流產(chǎn)次數(shù)的增多而增加下次流產(chǎn)率[9-10]。對于有既往流產(chǎn)史的患者，自身可能存在易于導(dǎo)致流產(chǎn)的因素，因而增加了IVF-ET助孕后流產(chǎn)的風(fēng)險。本研究顯示，A組和B組患者年齡均高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。由于年齡的原因，A、B組患者獲卵數(shù)、移植日內(nèi)膜厚度明顯低于C組，A、B組與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），A組與B組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。A、B組患者移植胚胎數(shù)均高于C組，A、B組與C組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。以上說明隨婦女年齡增加，獲卵數(shù)減少，內(nèi)膜容受能力下降，ART妊娠流產(chǎn)率增加，年齡是影響ART妊娠流產(chǎn)的重要因素之一。通過研究顯示，A組86例中有既往自然流產(chǎn)史者20例，B組10例中有既往自然流產(chǎn)史者6例，明顯高于C組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），提示在IVF-ET助孕時，有既往流產(chǎn)史的患者會增加發(fā)生再次流產(chǎn)的機會。

由于超促排卵藥物的應(yīng)用和2~3個胚胎移植入宮腔內(nèi)，接受ART妊娠的患者多胎妊娠率較自然妊娠顯著提高。多胎妊娠的發(fā)生，直接造成母嬰并發(fā)癥及圍生兒病死率、流產(chǎn)率升高。胎兒數(shù)目越多，妊娠期越短，約50%的雙胎和幾乎全部的三胎妊娠均在37周前分娩，研究已經(jīng)證實，隨著胎數(shù)的增加，流產(chǎn)率上升，雙胎的自然流產(chǎn)率是單胎的2~3倍，甚至更高[11]。目前已明確規(guī)定移植胚胎數(shù)目不超過3枚。單個胚胎的移植固然能確保多胎率的降低，但妊娠率也因此而降低。有研究顯示，移植2枚胚胎可獲得較高的妊娠率并可同時減低多胎的發(fā)生[12]。本研究顯示10例B組晚期流產(chǎn)的患者中有8例是多胎妊娠，多胎率明顯高于早期流產(chǎn)A組及C組，提示多胎妊娠與晚期流產(chǎn)有密切的聯(lián)系。這8例多胎患者中有2例為單角子宮妊娠，其中1例兩次助孕均雙胎，第一次孕中期流產(chǎn)，故本次妊娠后給予雙胎減胎術(shù)，得以足月分娩一孩。三胎妊娠后減為雙胎患者，有3例發(fā)生孕中期宮口開，導(dǎo)致流產(chǎn)。由此可見，子宮畸形、宮頸機能不全、減胎術(shù)后都會使多胎妊娠患者發(fā)生晚期流產(chǎn)的風(fēng)險增加。本研究顯示多胎妊娠與晚期流產(chǎn)密切相關(guān)，選擇性單胚胎移植可能是減少ART多胎妊娠風(fēng)險的一種有效策略，從而降低晚期流產(chǎn)的發(fā)生。

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