切割傷與擠壓傷斷指再植術后甲皺微循環的變化規律

崔 碩，史麗麗，張新營，海 森，盧 飛，袁正江

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切割傷與擠壓傷斷指再植術后甲皺微循環的變化規律

Changes of Nail Fold Microcirculation of Cutting Injury and Crush Injury after Finger Replantation

崔 碩，史麗麗，張新營，海 森，盧 飛，袁正江

目的 探討切割傷與擠壓傷斷指再植術后再植指甲皺微循環的變化規律，評估斷指再植術后再植指血循環恢復的參考標準。方法 使用末梢微循環檢測儀，分別對切割傷和擠壓傷斷指再植術后270 d、365 d時甲皺微循環形態、流態和袢周等變化進行分析，尋找其變化規律。結果 切割傷與擠壓傷斷指再植術后270 d、365 d時再植指與各自對側手健指組甲皺微循環形態、流態和袢周等各項指標相比均有統計學意義(P<0.05)；270 d、365 d時切割傷組與擠壓傷組斷指再植術后再植指的甲皺微循環形態、流態和袢周等各項指標相比有統計學意義(P<0.05)。結論 斷指再植術后甲皺微循環的恢復與患者的傷情有關，可試應用甲皺微循環的各項加權積分值來評估斷指再植術后再植指血液循環的恢復狀況。

切割傷；擠壓傷；斷指再植；甲皺微循環

目前國內對斷指再植術后療效的評價標準應用的是《中華醫學會手外科學會斷指再植功能評定試用標準》(2000年版)[1]，在“血液循環狀態”項評定內容中，所包含再植手指的“皮膚、溫度、患者冷感”幾項指標均主要以醫生及患者主觀評定，容易受外在因素影響，導致誤差[2]。其對斷指再植手術成功后指體遠期的功能評價無任何說明。顯微外科的發展較為迅速，臨床應用和研究都有新的進展，有學者利用微循環檢測儀對斷指再植術后的甲皺微循環進行觀測，發現甲皺微循環的變化狀態可以直接地反映斷指再植術后再植手指的血液循環狀態[3]。本課題組前期研究顯示斷指再植術后180 d時再植手指的甲皺微循環各項積分值尚未恢復至正常。本實驗應用微循環儀對切割傷與擠壓傷斷指再植術后270 d、365 d再植手指的甲皺微循環進行檢測并探討其變化規律。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2013年1月至2014年2月在河南科技大學第一附屬醫院行斷指再植術的患者為研究對象。所選患者為完全離斷或不完全離斷患者。分組：術后270 d切割傷組觀察病例96人119指，平均年齡(27.94±11.96)歲；術后365 d切割傷患指組：觀察病例79例103指，患者平均年齡(24.03±11.48)歲；術后270 d擠壓傷組：觀察病例92人123指，平均年齡(23.60±11.66)歲；術后365 d擠壓傷患指組：觀察病例85例114指，患者平均年齡(22.08±10.64)歲；對照組：各組患者再植手指對側的健康手指。

1.2 方法 應用微循環檢測儀分別對術后270 d、365 d切割傷組、擠壓傷組以及對照組的甲皺微循環進行檢測，采用田牛加權分析法對結果進行比較分析。檢測前提前2周告知被檢者此次檢測的目的與意義，并告知其前1周要作息規律，抽煙患者禁煙1周，女性避開月經期。檢測地點室溫保持在22℃左右，檢測前休息30 min，使被檢者盡量放松。

2 結果

2.1 切割傷與擠壓傷斷指再植術后270 d、365 d時，再植指與對側健指的甲皺微循環各項指標對比切割傷與擠壓傷斷指再植術后270 d、365 d時，再植指與對側健指的甲皺微循環形態、流態和袢周等各項指標對比有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 270 d、365 d切割傷組、擠壓傷組與各對照組甲皺微循環各項指標的加權值對比

2.2 切割傷與擠壓傷斷指再植術后270 d、365 d時，再植指甲皺微循環各項指標的加權值兩兩對比切割傷與擠壓傷斷指再植術后270 d時，再植指的甲皺微循環形態、流態和袢周等各項指標加權值對比有統計學意義(P<0.05)；切割傷與擠壓傷斷指再植術后365 d時，再植指的甲皺微循環形態、流態和袢周等各項指標加權值對比有統計學意義(P<0.05)；切割傷斷指再植術后270 d、365 d時，再植指的甲皺微循環形態、流態、袢周以及總積分加權值對比有統計學意義(P<0.05)；擠壓傷斷指再植術后270 d、365 d時，再植指的甲皺微循環形態、流態、袢周以及總積分加權值對比有統計學意義(P<0.05)。

表2 切割傷與擠壓傷斷指再植術后270 d、365 d時，再植指甲皺微循環各項指標的加權值對比

注：①與270 d切割傷對比無統計學意義，P>0.05。

2.3 切割傷和擠壓傷斷指再植術后270 d、365 d時甲皺微循環各項指標加權值的95%參考區間 切割傷和擠壓傷斷指再植術后270 d、365 d時甲皺微循環形態、流態、袢周以及總積分加權值積分值的95%參考區間(上限)，見表3。

表3 術后270 d、365 d皺微循環指標加權值參考值(上限)

3 討論

將離斷手指的神經、血管以及組織進行重建和修復，血液循環的恢復是決定再植指術后指體成活的關鍵[4]。但是目前國內外對斷指再植術后“血液循環”恢復的評估尚無客觀的評估標準。通過對甲皺微循環進行研究,分析切割傷與擠壓傷導致的手指完全離斷再植成功后,1 a內甲皺微循環的變化規律，探討其是否能作為斷指再植術后“血液循環”的客觀評估標準。在術后半年內，再植手指的甲皺微循環的各項加權積分值尚未恢復至正常，與對側健指的甲皺微循環對比有統計學意義(P<0.05)，作者研究發現隨著時間的延長再植手指甲皺微循環各項指標的加權積分值逐漸變小[5-7]。

作者在擠壓傷患者術后270 d時隨訪并觀察再植手指的甲皺微循環變化情況發現，患者甲皺微循環的管袢模糊不清晰，部分管襻輪廓存在但是管袢內無血流，管袢內有血栓形成，觀察不到微循環內的流速。作者認為，甲皺毛細血管管袢內的血栓是手指受到外傷擠壓后造成紅細胞生理結構破壞，受傷后炎性因子使紅細胞膜表面電荷降低，減少細胞間的排斥力，使紅細胞聚集，另外擠壓傷造成的甲皺微血管生理結構破壞造成微血管內血流減慢造成紅細胞聚集，當紅細胞嚴重聚集在管袢中不能解聚時，則形成異物栓塞微血管。擠壓傷患者在術后1 a時，患者的甲皺毛細血管出現血流，雖然管袢仍然模糊不清，但是足夠可以看出有新的血管生成，由此可以證明斷指再植術后，甲皺微循環的恢復是一個循序漸進的過程，隨著時間的推移，甲皺微循環會逐步改善，加權積分值逐漸縮小。在擠壓術后1 a時，在第一排管袢上緣仍然是直線狀的平滑乳頭，提示血管動力仍然較差，局部供血不足。各項加權積分值與270 d擠壓傷相對比，積分值均有所減小。

陸偉等[8]發現，正常手指驅血后完全阻斷血運60 min，復通后2 h手指甲皺微循環才能恢復至正常，不進行驅血手指完全阻斷血運，復通后10 min就完全恢復。這提示手指斷流后血流是否充盈對甲皺微循環的血流恢復有較重要的意義，這就提醒在進行斷指再植手術時，盡可能地在手術初使靜脈遠端擴張，使毛細血管也擴張，以建立良好的手指末梢循環[9]。手指離斷后，離斷遠端失去供血，單純的銳器切割傷，血管損傷相對較輕，擠壓傷由于血管經過擠壓造成動靜脈以及毛細血管的嚴重破壞。在同樣的條件下，不同的傷情是影響甲皺微循環恢復的重要因素。本文通過檢測斷指再植術后再植指甲皺微循環的變化，尋找其恢復的相關規律作為斷指再植術后評估再植指恢復情況的客觀標準。

作者所探討的參考值并非常數，而是在一定范圍波動。該指標的參考范圍應取上限值，因為斷指再植術后甲皺微循環的形態、流態、袢周以及總積分的加權積分值與自己相對應健康的手指的各項指標的加權積分值之間的差值越小，則說明術后血液循環恢復得越好。除去總積分外，其余3項指標彼此獨立。但如何確定最佳診斷界點尚需要進一步研究。

甲皺微循環對斷指再植術后血液循環恢復狀況的評估有一定的參考意義，可以試行將其作為斷指再植術后循環恢復的客觀的、量化的評估標準。

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2015-04-07

河南科技大學第一附屬醫院，河南洛陽 471003

崔碩(1989-)，男，河南周口人，醫師，從事顯微外科臨床工作。

袁正江，主任醫師，碩士研究生導師，E-mail：ozjiangyuan@163.com

R658.1

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1672-688X(2015)02-0109-03