無癥狀死髓牙治療中根尖膿腫形成原因

王 亭

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無癥狀死髓牙治療中根尖膿腫形成原因

Cause Analysis on Periapical Abscess in Treatment of Asymptomatic Devital Tooth

王 亭

目的 探討死髓牙根管治療中形成根尖周膿腫的原因。方法 選擇殘髓、殘冠或牙冠完整而無根尖周炎癥癥狀的死髓牙，經常規的根管預備處理后，封入根管消毒藥物，而在復診時間內出現的疼痛、腫脹的病例進行病因分析。結果 無癥狀死髓牙根管治療中有164例病例出現疼痛和腫脹。結論 死髓牙根管治療中因操作不當及全身系統疾病對根尖膿腫形成有直接影響。

死髓牙；根管治療；根尖周膿腫。

在臨床工作時常會遇到殘髓、殘冠及一些無疼痛癥狀的死髓牙治療，經根管處理后而出現根尖部疼痛及腫脹現象，給臨床工作帶來許多困惑及麻煩，作者就我科近幾年來的病例進行病因回顧性分析，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 收集我科2007年5月至2013年5月共164例患者，其中男72例，女92例，年齡7～78歲，上頜牙齒88例，下頜牙齒76例。入選標準：殘髓、殘冠或各種原因引起的完整而無癥狀的死髓牙，多數是根管口開放無根管治療史的牙齒，經根管常規的預備處理后，封入根管消毒藥物(常用甲醛甲酚液、樟腦酚液)而在要求的復診時間之內出現局部的疼痛及腫脹的病例。在164例患者中，經內科確診的糖尿病人66例，因其他全身系統疾病(如風濕病、變態反應性疾病等)長期服用糖皮質激素藥物28例，與其他系統疾病無關者34例，其余無系統疾病者36例。在治療前拍攝的X線牙片中有58例顯示有根尖病變，其中根尖周肉芽腫52例，根尖周囊腫6例，106例顯示根尖無骨質改變。

1.2 治療方法 殘髓、殘冠及一些無疼痛癥狀的死髓牙，采用根管治療的常規法擴大根管，先用細的根管銼疏通根管，測得根管長度，然后由細到粗擴大，一般擴大到30～35號，然后封入根管消毒藥物(甲醛甲酚液、樟腦酚液)。在本組164例異常病例中復診時間內均有不同程度的疼痛，其中疼痛明顯的96例，同時有腫脹的82例。

2 結果

牙齒根管治療過程中引起癥狀加重的因素很多，與操作不當、年齡、一些全身系統疾病及一些藥物的長期應用有關。根據不同的年齡、不同的身體狀況，采取合理的治療措施、恰當的治療方法，可有效控制其發生。本組病例在首診后出現根尖部疼痛及腫脹，經根管再處理、根管開放、膿腫切開引流、配合抗菌消炎藥物的應用，對糖尿病患者同時積極進行原發病的治療，長期應用激素者內科會診后停用或減量用藥，多數病例在3～5 d內癥狀消失，兒童患者可能與自身解剖生理因素有關，發病急而愈合快。本組138例治愈，有26例殘根、殘冠且有根尖病變者采取拔牙措施，不同病情對比見表1。

表1 根尖膿腫合并不同因素對比

3 討論

根管治療期間可能發生不同程度的疼痛，由于根管預備時機械刺激、化學刺激，輕度的疼痛反應時常會發生，但若疼痛較重或出現局部腫脹時稱之為診間痛[1]，即根管治療期間患者因臨床癥狀加重，而在約診時間內急診治療，多在24～48 h內就診。按照常規，根尖周急性炎癥時應該開放引流，但此種病例開始并無根尖炎癥的臨床表現，無引流指征，所以臨床較難判斷是否根管應開放引流。同時按照現代根管治療的新觀點，根管預備后不主張開放引流，它是通過機械的、化學的方法清除根管內的壞死腐敗物質及根管內表面受細菌感染的牙本質，就像外科的外傷清創縫合一樣，此時不應開放，且大多數學者主張根管處理后可以一次性充填。發生此種病例的原因，作者認為對根尖周組織的刺激與激惹，破壞了根尖周內外的平衡狀態，與以下幾方面因素有關。

3.1 根管治療不當 根管預備時手法過于粗暴，根尖預備器械超出根尖孔，壞死感染物壓入根尖周組織，引起根尖周的急性炎癥反應[2]。②根管內的炎性壞死組織沒有去除干凈而引起急性炎癥[3]。③多個根管或有側枝根管無法去除干凈。④根管測量誤差導致根管超預備。這些原因都可使根管內及根尖周組織中的細菌產生有毒物質，包括內毒素、酶、炎癥介質等的釋放，導致細胞組織的損傷、體液的滲出、細菌的大量繁殖與播散，當根管引流不暢時即可引起局部的疼痛與腫脹[4]。

3.2 糖尿病患者 隨著糖尿病人呈逐年上升的趨勢，在口腔科的臨床工作中常常會遇到糖尿病人的根管治療，其疼痛和腫脹表現更明顯，且臨床上發現腫脹的不同特點：皮膚表面松軟，顏色粉紅，邊沿彌散且不局限。糖尿病可影響人體免疫系統的多種功能，并且與組織創傷愈合及免疫功能下降密切相關，導致根尖周病損范圍大、進展快。同樣的根尖周組織感染，對糖尿病患者來說，細菌繁殖能力更強，毒性更大，這些毒力較強的細菌在根尖周組織，破壞人體本身就很脆弱的防御機制，產生較強的炎癥反應，而產生疼痛及腫脹[5]。

3.3 長期使用糖皮質激素者 因糖皮質激素具有抗炎、抗毒、抗過敏、鎮痛作用，臨床應用較為廣泛，全身或局部少量的應用有利于感染控制，減輕毒性反應，減少組織滲出。但當某些系統疾病，如：風濕病、變態反應性疾病，長期或大量的應用糖皮質激素時可降低機體的防御能力，且因無抗菌作用而誘發感染擴散，在根管治療中容易引起疼痛和腫脹。

3.4 兒童患者 因兒童自身的生理、解剖因素，抗病能力較差，加上治療中的不當因素，容易引起臨床癥狀加重。

根管治療期間引起的疼痛和腫脹，其發生率不同的資料差別較大，約為10%左右。在臨床操作中要輕柔耐心，防止造成醫源性的感染加重。同時還要使用現代根管治療的新方法、新技術、新藥物，把壞死組織及具有感染性的牙本質去除干凈。對于本文列舉的糖尿病人、長期使用糖皮質激素者及兒童患者，這些機體防御能力較差者，還要先開放引流，再行封藥、擴管、充填的分次治療方法，避免或減少疼痛和腫脹的發生。

[1] 唐仲良.王芳.梅林.3種不同根管預備方法對老年人根管治療約診間痛的影響[J].華西口腔醫學雜志,2013,31(5):493-495.

[2] 張鶯.根管治療出現牙體不適的原因分析[J].海南醫學,2011,22(12):120-121.

[3] 林南雁.高學軍.感染根管一次性根管治療的短期療效分析[J].中華口腔醫學雜志,2006,41(9):525-528.

[4] 王曉儀.朱亞琴.現代根管治療學[M].2版.北京:人民衛生出版社,2014:93-95.

[5] 李文薈，郭莉，任肖華，等.糖尿病患者根管治療后臨床療效觀察[J].臨床軍醫雜志,2011，39(6):1169-1171.

2014-06-29

新安縣人民醫院口腔科，河南新安 471800

王亭(1961-)，男，河南新安人，主治醫師，從事口腔臨床工作。

R781.3

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1672-688X(2015)02-0129-02