順行肌間溝臂叢神經阻滯用于上臂骨科手術的臨床觀察

段從武，楊 麗

(成都市龍泉驛區中醫院麻醉科，四川 成都 610100)

順行肌間溝臂叢神經阻滯用于上臂骨科手術的臨床觀察

段從武，楊 麗

(成都市龍泉驛區中醫院麻醉科，四川 成都 610100)

目的：觀察順行肌間溝臂叢神經阻滯麻醉用于上臂手術的麻醉效果。方法：采用不同進針法肌間溝注入0.45%～0.79%甲磺酸羅哌卡因，采用視覺模擬評分法(VAS)及術者和患者對所用方法的效果滿意度及麻醉效果判斷進行評估。結果：實驗組中麻醉效果及穿刺滿意度明顯高于對照組，麻醉不良反應明顯低于對照組，差異有顯著性(P<0.05)。結論：順行法肌間溝臂叢神經阻滯麻醉用于上臂骨科手術，阻滯效果明顯優于傳統法，操作簡單，不良反應少，值得臨床推廣應用。

肌間溝徑路；臂叢神經阻滯麻醉；順行法；傳統法；上臂

傳統肌間溝臂叢神經阻滯方法垂直進針，尋找異感，易發生氣胸或誤穿血管等，并發癥多，神經刺激器或“B”超引導臂叢神經阻滯，費用昂貴，操作費時；肌間溝順行法進針較淺，方向與臂叢神經走向一致，阻滯成功率高，并發癥低。我院自2008年9月至2013年5月用順行法完成臂叢神經阻滯麻醉2 118例，取得滿意效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 擇期手術患者4 236例，其中：ASA為Ⅰ～Ⅲ級，年齡6～87歲，體質量20～104 kg。患者均行上臂骨科手術，手術部位包括鎖骨、肩胛骨、肱骨，手術包括骨折內固定和內固定物取出。隨機將患者均分為實驗組2 118例(順行法)和對照組2 118例(傳統異感引導法)。麻醉用藥：0.45%～0.79%甲磺酸羅哌卡因，用量20～30 mL，小兒局麻藥用量為0.5～1 mL/kg，切皮前常規給予咪達唑侖0.08 mg/kg靜脈滴注鎮靜。2組患者年齡、體質量、手術部位等無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 患者入室后監測血壓、心率、脈搏、血氧飽和度(SpO2)，開放外周靜脈。患者仰臥，頭偏向對側，手臂貼于身旁，顯露頸部。操作者立于患者頭側，沿鎖骨頭后緣向后摸清前、中斜角肌間溝，在肌間溝內，甲狀舌骨肌上方，相當于環狀軟骨水平為穿刺點；若頸短肥胖而肌間溝摸不清則將環狀軟骨水平頸外靜脈內側定為穿刺點，或令患者做深胸式呼吸， 可使前中斜角肌收縮上提，增強定位準確性[1]。 常規碘伏消毒后穿刺，注藥過程必須毫無阻力感(避免肌肉內、筋膜內注射)。

1.2.1 實驗組：醫者右手持注射器于患者環狀軟骨水平肌間溝或頸外靜脈內側進針，穿刺針與皮膚成45°～60°進針，手術部位偏尺側時進針方向指向同側乳頭，偏橈側時指向同側腋窩。進針1.5～2.5 cm時針尖可有明顯的突破感和(或)異感，如沒有突破感則退針至皮下調整方向再進針，有落空感即可回抽注射器，在無異常后則注入局麻藥5 mL。調整注射器與頸部皮膚成30°，繼續進針3～5 mm直至針體大部進入鞘膜內，上抬穿刺針可摸到進針周圍皮下無腫脹、部分針體在神經鞘內，抽吸無異常繼續推注剩余局麻藥。注藥后可摸到鎖骨上質地中硬的橢圓形或條索狀隆起。

1.2.2 對照組：穿刺點定位同實驗組，垂直皮膚穿刺，向內、向尾和向背方向進針，穿過淺筋膜后有突破感。對準對側肩部、乳腺或尾骨尋找異感，有明顯異感(或抵達C6橫突稍退針)，回抽無異常后注入局麻藥。注藥完畢壓迫肌間溝上端，使藥液向下擴散。

1.3 觀察指標 (1)穿刺滿意度：采用百分制分別由術者和患者對所用方法的穿刺滿意度進行評估，0為最不滿意，100為最滿意，90分以上計為滿意。(2)神經阻滯效果評級：肌松良好無痛為Ⅰ級；阻滯欠完善，患者稍有疼痛表情為Ⅱ級；疼痛明顯，輔助用藥后尚能完成手術為Ⅲ級；改用其他麻醉方法為Ⅳ級。(3)麻醉效果：采用術前針刺法VAS評分，“0”為十分滿意，“10”為不滿意。注藥后2 min、5 min、10 min、15 min、25 min以針刺法測定手術部位疼痛各1次。(4)不良反應：聲音嘶啞、誤穿血管、氣胸、膈神經麻痹、呼吸抑制、局麻藥毒性反應(如頭暈、耳鳴、舌麻、心慌、胸悶、呼吸困難、驚厥等)不良反應發生率。

2 結 果

2組患者局麻藥用量、手術時間等無顯著性差異 。

2.1 2組神經阻滯效果評級及穿刺滿意情況比較 結果詳見表1。

表1 2組神經阻滯效果評級、穿刺方法滿意情況比較

注:1)與對照組比較P<0.05

2.2 2組麻醉效果比較 結果詳見表2。

表2 2組麻醉效果的VAS評分比較

注：1)與對照組比較P<0.05

2.3 2組不良反應比較 結果詳見表3。

表3 2組不良反應比較

組 別病例數/例氣 胸呼吸抑制神經損傷霍納征數/例率/%數/例率/%數/例率/%數/例率/%實驗組211810.041)2049.631)20.941)632.971)對照組211850.2430214.26178.061808.52

注：1)與對照組比較P<0.05

實驗組中神經阻滯效果評級Ⅰ級以及術者與患者對所用方法的操作滿意度明顯優于對照組，實驗組VAS評分優于對照組，實驗組不良反應明顯低于對照組。

3 討 論

鎖骨手術區域皮膚為鎖骨上神經(C3、C4)支配，肩鎖關節的神經支配為腋神經(C5、C6)、肩胛上神經(C5、C6)、胸前外側神經(C5、C6、C7)。胸鎖關節及鎖骨間韌帶、肋鎖韌帶的神經支配為鎖骨上神經(C3、C4)及鎖骨下肌神經(C5、C6)。C5支配斜方肌，C6支配鎖骨下肌，C5、C6、C7的較大分支支配前鋸肌，臂叢神經在肌間溝中被椎前筋膜和斜角肌膜所形成的鞘膜包裹[2-3]，阻滯時必須將局麻藥正確注入鞘膜內才能見效。胸膜頂多在鎖骨內1/3，臂叢在鎖骨中點上方2 cm處比較集中，位置也較淺，內下方有鎖骨下動脈，上方位鎖骨下靜脈，傳統異感引導法，向內下后垂直進針，反復穿刺尋找異感易誤穿血管或氣胸，患者滿意度不高，且易造成神經損傷，進針過深可誤入硬膜外腔，有時穿刺針進入鞘內太少，在注藥過程中，穿刺針易脫出鞘外，使阻滯不全發生率明顯增加，麻藥以穿刺點為中心擴散，阻力大，擴散差，易形成局部腫脹使針尖移位影響麻醉效果。順行法角度平緩，進針淺，方向與神經走向一致，避開了胸膜頂和椎管，不找異感而有明顯落空感即可注藥，有效避免鎖骨下動脈、靜脈損傷或氣胸，平緩進針，有效避免神經損傷和進入椎管內，且針尖不易脫出鞘外，局麻藥在針尖前方易擴散，在鎖骨上易摸到質地中等硬度的橢圓形或條索狀隆起，穿刺針周圍皮下無腫脹，保證注入的局麻藥在臂叢鞘內，提高了神經阻滯效果。

綜上所述，與傳統異感引導法相比，順行法肌間溝臂叢神經阻滯用于上臂骨科手術具有以下特點：(1)無須尋找異感，減少了反復穿刺給患者造成的痛苦，術者和患者對麻醉操作及麻醉效果評級滿意度高；(2)摸得到的效果，麻醉成功率高；(3)副作用少，血腫、氣胸發生率極低，操作簡單，值得臨床推廣應用。

[1]周文，江學成，胡寧利.Winnie氏法在肥胖病人中前斜角肌間隙定位的改進[J].中華麻醉學雜志，2000，20(2)：32.

[2]許建坤，趙冬生.臂叢鞘功能解剖學觀察[J].國外醫學.麻醉學與復蘇分冊，1984，8(6)：285-286.

[3]徐啟明，郭曲練，姚尚龍，等.臨床麻醉學[M].2版.北京：人民衛生出版社，2005：109-111.

段從武，springaft@sina.com

R614.4 <[文獻標志碼]A class="emphasis_bold">[文獻標志碼]A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.018[文獻標志碼]A

10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.018

A DOI:10.11851/j.issn.1673-1557.2015.04.018

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1688.R.20150721.1700.014.html

2014-08-11)