骨盆骨折臨床治療研究與實踐

摘要：目的 研究和探討骨盆骨折手術治療療效。方法 對21例骨盆骨折患者手術期處理后進行觀察和臨床資料加以分析。結果 術后19例平均隨訪12個月，2例隨訪6個月，出現盆部并發癥1例。結論 穩定骨盆前環與后環，能重建骨盆的穩定性，減少病殘率。把握時機積極手術治療，這樣有助于復位減少并發癥的出現。

關鍵詞：骨盆骨折；臨床治療；研究

骨盆骨折是高能損傷所致復雜而嚴重的不穩定骨折，特別是C型骨盆骨折多伴有別的臟器損傷，既往常側重于生命的搶救，對骨折本身常采用保守治療，致殘率高[1]。隨著新的內固定材料開發及手術技術的改進，目前大多數學者主張采取積極的手術治療。

1資料與方法

1.1一般資料 本組21例，男16例，女5例；年齡18～62歲，平均30歲。受傷原因：車禍傷10例，墜落傷3例，重物壓砸傷4例，擠壓傷3例，其他傷1例。其中合并尿道損傷3例，膀胱損傷2例，直腸損傷1例，骶神經損傷4例，顱腦外傷3例，胸部損傷3例，腹腔臟器損傷4例，脊柱損傷2例，四肢骨折6例。手術時間：受傷后4d～22d，平均8d。全部病例經骨盆前后位、入口位、出口位X線攝片及CT掃描。按Tile分類，C1型12例，C2型6例，C3型3例。合并髖臼骨折的病例不包括在內。

1.2方法

1.2.1優先處理外科合并傷 術前9例血液動力學不穩定患者行骨盆前環外固定支架固定，15例行股骨髁上骨牽引。所有病例在血液動力學穩定，無手術禁忌證情況下行手術[2]。C型骨盆損傷前環損傷采用Pfannesteil切口或髂腹股溝入路切開復位重建鋼板固定18例，空心釘3例。骨盆后環結構損傷采用TSRH21例。

1.2.2骨盆前環骨折的手術治療 前環恥骨上下支骨折和/或恥骨聯合分離的患者，采用重建鋼板固定18例。對于骨盆骨折伴有尿道損傷的患者采用恥骨上支空心釘固定3例，手術在C臂機的引導下，經皮將空心釘固定于恥骨上支內。

1.2.3骨盆后環的固定 骨盆后環的固定采用TSRH進行骶髂關節或骶骨骨折的固定。分別在雙側的骶髂關節處行縱形切口，顯露骶骨的后部及骶髂關節，將髂后上棘處的髂骨鑿成方型的槽，長約3～4cm，深度為2～3cm，用于容納TSRH的釘尾，槽的長度應足夠，以能容納2枚TSRH釘尾為宜，深度以TSRH的釘尾不高于槽的頂部為宜，后期4例行環鋸鉆孔開槽的方法，安置TSRH釘。TSRH釘向外向下固定于髂骨后方的骨質內，方向可通過術前的X線及CT片來測量，固定于髂骨后側的內外板之間，向外的角度通常為40°～45°左右，向下的角度40°～60°左右，一側固定2枚TSRH螺釘，以增加穩定性，過長有可能損傷前方的臀上神經或臀上動靜脈[3]。長度可通過術前的影像學檢查來確定，通常為4～5cm，術中可用探針進行觸探，鉆孔的四壁均為骨質后，將TSRH螺釘擰入髂骨內，用改錐從兩切口之間穿一皮下隧道將兩切口于皮下連接起來，將TSRH的連接棒折彎，以適應骶骨向后的突起，糾正骨盆的垂直移位及旋轉移位，糾正移位可用TSRH螺釘來進行，后將TSRH連接棒經骶骨后的皮下隧道固定于TSRH螺釘上，鎖緊固定裝置，后將先前取下的骨質植于骶髂關節的后部進行融合[4]。

2結果

切口感染2例，經換藥治愈。尿道感染4例，肺部感染3例，L 5神經根損傷1例，3個月后功能基本恢復。19例獲得隨訪，隨訪時間6～26個月，平均12個月，2例隨訪5個月。復查骨盆前后位、入口位、出口位X線攝片，骨折全部愈合。復位按Matta標準，測量術后X線上骨折移位的最大距離，優：<4mm，良：4～10mm，可：10～20mm，差：>20mm。本組優10例，良6例，可4例，差1例，優良率為76%。

3討論

3.1術前準備及手術時機 骨盆骨折往往有復合傷存在，早期對復合傷應加以及時正確處理。對骨盆的穩定性、骨盆周圍的損傷、神經系統癥狀要加以認真分析。骨盆前后位、出口位、入口位X線攝片及CT掃描資料，能明確骨盆損傷的類型。手術時機取決于患者的一般情況[5]。對于血液動力學穩定的患者應在傷后14d內，最好是7d內進行手術。14d以后手術復位的難度明顯加大，導致相當一部分病例復位不足，產生畸形愈合。

3.2手術內固定方式的選擇 骨盆內固定是最穩定的固定方式。骨盆后環損傷的治療目標為：a）恢復其結構完整性和對應關系；b）解除神經壓迫；c）有效穩定骨折。C型骨盆損傷無任何韌帶支持，應予解剖復位固定，骨盆的前后環均遭到破壞，后骨盆承載著骨盆負荷70%的壓應力，前骨盆則負擔著30%的張應力，有學者認為，后骨盆有堅強的內固定，前骨盆則不用固定。但臨床實踐表明，前骨盆的固定也十分重要[6]。

3.3手術并發癥 骨盆內固定的風險包括神經損傷、血管損傷、感染、傷口并發癥、骨不連、畸形愈合或再移位。術中神經損傷的常見原因為：a）髂腹股溝入路整復固定骶髂關節時，誤傷L5神經根；b）術中置入骶髂螺釘定位失誤；c）用骶骨棒固定累及骶孔的骨折時，加壓過度；d）術中操作粗暴，直接損傷神經。Reilly在不穩定骨盆環骨折病例中有21%患者出現神經損傷，其中37%為感覺障礙，而63%有運動和感覺障礙。在2年內，至少有1級肌力恢復且有53%的患者完全康復。L5神經根最難完全恢復。減少神經損傷發生的措施包括：a）注意微創操作，必要時顯露術野神經；b）術中使用特制的神經拉鉤或牽開器；c）前路手術時，骶骨一側的顯露范圍宜局限在距骶髂關節1.5cm以內。我們采用TSRH對骨盆后環固定，其并發癥較骶骨棒和骶髂螺釘固定，固定牢固，復位好，康復快。

參考文獻：

[1]葉振濤.80例骨盆骨折的臨床分析[J].中外醫療，2012，31（1）：687.

[2]吳在德，吳肇漢.外科學[M].北京：人民衛生出版社，2005：840.

[3]劉利民，不穩定型骨盆骨折外固定技術的應用[J].中華創傷雜志，2000，16（1）：10～13.

[4]臧明，王勁，盧國斌，等.38例不穩定性骨盆骨折手術治療體會[J].醫學臨床研究，2006.5.

[5]王亮，李付彬，甄相周，等.不穩定性骨盆骨折的治療策略[J].山東醫藥，2008.6.

[6]張志強，龍嘯宇，王衡，等.不穩定骨盆骨折內固定的治療分析[J].中南醫學科學雜志，2011.3.

編輯/王海靜