結腸損傷誤診分析及手術方式選擇

摘要：目的 探討結腸損傷誤診原因及手術方式選擇。方法 2010～2015年10例結腸損傷患者診治，探討結腸損傷誤診原因及手術方式。結果 10例，一期修補5例，修補外置1例，切除吻合2例，損傷造瘺2例，10例患者無1例死亡。結論 結腸損傷延誤診斷原因有客觀于主觀原因，要嚴密觀察，探查細致，手術方法處理得當，可挽救患者生命。

關鍵詞：結腸損傷；誤診；手術方式

外傷致結腸損傷較少，絕大多數為開放傷，閉合傷少，國外報道，腹部閉合性損傷時，結腸傷僅占3%～7%[1]。結腸損傷是腹部外傷死亡率較高部位之一，并發癥多，現結合臨床資料及實踐對其誤診原因和預防措施及正確處理基本原則，選擇合適具體情況的手術方式加以總結分析探討。2010～2015年我院收治結腸損傷10例，分析如下：

1臨床資料

1.1致傷原因 擠壓傷2例，踢打傷1例，墜落傷5例，銳器傷2例，閉合傷8例，占80%，開放傷2例，占20%。

1.2受傷后手術時間 6h之內者5例，12～24h 2例，24～48h 1例，5例出現延誤診斷。

1.3臨床表現 結腸損傷出現主要為休克和腹膜炎體征，受傷后腹部癥狀輕微疼痛6例，較重3例，劇痛1例。

1.4損傷類型及部位 非全層裂傷4例，全層裂傷6例，盲腸損傷3例，升結腸2例，降結腸1例，已狀結腸1例，直腸1例。

1.5合并傷 合并肝破裂2例，脾破裂2例，膀胱破裂1例。

1.6治療 一期縫合修補5例，損傷結腸修補外置1例，一期結腸切除吻合2例，損傷腸段修補切除近端造瘺2例。

2討論

2.1延誤診斷原因

2.1.1客觀原因 ①臨床表現不典型：由于結腸內容物呈半流體甚至固體形態，流動性小，化學刺激小，癥狀體征發展緩慢，得不到及時診斷處理[2-10]，又由于結腸內細菌多，一段時間大量大量繁殖，產生腹膜炎使病情加重。因此結腸損傷臨床特點歸納為：受傷后腹部癥狀輕或出現晚，結腸損傷與腹部體征不同步，全身病理變化與局部癥狀呈分離現象。以上是導致損傷延誤診斷的主要原因。②解剖結構特殊性，從解剖學看僅部分結腸壁處于腹膜外，當這部分腸壁損傷，內容物不能立刻進入腹腔而使癥狀出現晚。③合并傷掩蓋：當結腸損傷合并其他傷時，由于其他傷嚴重，合并結腸傷常在剖腹探查時發現。

2.1.2主觀原因 ①對腹部閉合傷輕微腹痛重視不夠，由于癥狀輕，有的患者不及時就醫，即使部分就醫，醫師未引起注意以致延誤診斷。②探查不徹底：認為結腸損傷發生率小，不常規結腸檢查或破口出現假閉口遺漏，或滿足于發現傷而忽略后壁，結腸損傷特別注意探查位于腹膜外升結腸后壁，謹防遺漏。

2.1.3減少誤診措施 主要是對此引起高度重視，認識臨床特點，嚴密觀察，積極探查，徹底細致。

2.2手術方法選擇及適應癥

2.2.1損傷腸管外置術僅適應于 ①傷員情況差不能耐受手術。②腹腔污染重。③損傷腸管活力存在懷疑，修補困難或不可靠。④屬嚴重多發傷，由于住院時間長需再次手術，影響患者情緒，10例無1例使用。

2.2.2損傷腸管一期修補外置，近年文獻報道損傷結腸修補外置一段時間，外置腸管一般術后觀察6～14d，若修補成功及還納，修補失敗即造瘺，不致發生腹腔污染，主要適應于橫結腸，乙狀結腸。

2.2.3損傷腸管一期縫合修補或切除吻合近端造瘺術，適于一期修補或切除吻合術不可靠無法外置者，尤其是固定部位腸袢，當今公認處理直腸損傷的妥善方法是近端造瘺及直腸破裂處修補及引流，我院2例采用療效滿意，故認為正確掌握適應癥，選擇附加近端結腸造瘺可提高治愈率，不失為一種安全有效方法。

2.2.4腸管一期縫合修補吻合術 多數外科醫師認為右半結腸一期修補吻合術作為首選術式，一期手術操作簡單，迅速，縮短住院時間，對傷員心里創傷小，并發癥少，但要嚴格掌握切除適應癥：①珍惜傷后4～6h內手術黃金時間。②低速，非爆炸性槍傷或刀傷小穿孔。③糞便污染輕。④無休克，失血量不超過正常值容量20%。⑤無相應嚴重腸系膜血管傷。⑥合并傷或伴隨實質臟器傷不超過2個，尤其肝胰。⑦年齡小于60歲。

2.3結腸損傷預后取決于結腸損傷部位，范圍，污染程度，出血量多少及合并傷嚴重性并與期間是否及時處理得當有關，因此正確及時診斷，減少誤診，正確掌握處理結腸損傷基本原則，加強抗感染，增強抵抗力，一般能取得滿意效果

參考文獻：

[1]陳大偉.結腸損傷的治療[J].世界華人消化雜志，2001，9（5）.

[2]朱維銘，黎介壽.腹部創傷時結腸損傷的處理[J].中華胃腸外科雜志，2012，15（12）.

[3]藺錫侯，劉建龍.重視結腸損傷[J].中國普通外科雜志，2002，11（12）.

[4]劉宏業，劉磊.結腸損傷一期修補術[J].中國修復重建外科雜志，2004，18（3）.

[5]張建平，閔澤.創傷性結腸損傷63例診斷及治療分析[J].現代預防醫學，2011，38（14）.

編輯/孫杰