1例PTVE術(shù)后腹腔出血患者的護理

摘要：目的 探討PTVE術(shù)后腹腔出血患者的護理方法。方法 回顧性分析2014年交大一附院收治的1例PTVE術(shù)后腹腔出血患者的臨床資料。結(jié)果 經(jīng)過積極有效的治療和護理，該患者PTVE術(shù)后腹腔出血的并發(fā)癥預(yù)后良好，病情平穩(wěn)。結(jié)論 PTVE術(shù)后腹腔出血的患者.經(jīng)過密切觀察患者病情變化，采取有效的治療措施，制定以\"患者為中心\"的個性化護理，是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生和救治成功的關(guān)鍵

關(guān)鍵詞：PTVE；腹腔出血；護理

Nursing Experience of 1 Cases of Patients with Abdominal Hemorrhage after PTVE Operation

YAN Xiao-ni，SU Jing-wen

（Department of Gastroenterology，The First Affiliated Hospital of Xi'an Jiaotong University，Xi'an 710061，Shaanxi，China）

Abstract：Objective To discuss the nursing method of intra-abdomonal hemorrhage after PTVE（percutaneous transhepatic variceal embolization）.Methods Clinical data of a patient who suffered from intra-abdomonal hemorrhage after PTVE were retrospectively analysised.Results The patient had a favourable prognosis and an improvement disease from complication that was intra-abdomonal hemorrhage after PTVE by positively treatment and effectively nursing.Conclusion To the patient who suffered from intra-abdomonal hemorrhage after PTVE，those are the key to prevent complication occurring and succeed in treating and curing complication that the progression of disease was payed close attention and effective therapeutic measures were taken adopt and individuation nursing of centring on patient was drawn up.

Key words：PTVE； Abdominal bleeding；Nursing

食管胃底靜脈曲張破裂出血是肝硬化嚴(yán)重的并發(fā)癥和主要死亡原因，出血后病死率約為20%，短期內(nèi)再出血發(fā)生率約為30%～40%，目前藥物保守治療止血見效慢，三腔兩囊管壓迫止血劑及內(nèi)鏡下套扎、硬化治療有其局限性，經(jīng)皮經(jīng)肝穿胃冠狀靜脈栓塞術(shù)（PTVE）是經(jīng)皮膚肝臟穿刺至肝內(nèi)門靜脈分支選擇性地進行胃冠狀靜脈插管，用栓塞材料閉塞血管，以治療食管胃底曲張靜脈破裂出血。PTVE治療和預(yù)防食管胃底靜脈曲張破裂出血效果較好，是繼三腔二囊管壓迫止血、外科切脾分流和斷流術(shù)及內(nèi)鏡下曲張靜脈注射硬化劑和套扎術(shù)后，對重度食管胃底曲張靜脈破裂出血治療的又一有效止血方法，可對食管胃底曲張靜脈破裂所致的上消化道大出血行緊急止血治療。PTVE術(shù)治療食管胃底曲張靜脈破裂出血，具有刨傷小、止血效果肯定、并發(fā)癥少等優(yōu)點，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有腹腔出血、異位栓塞、腹膜炎等，PTVE因其手術(shù)操作技術(shù)難度大，術(shù)后病情觀察及護理尤為重要，也對護理工作提出了更高的要求，2013年1月～2014年6月，我科共完成PTVE14例，其中有一例患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔出血的并發(fā)癥，經(jīng)過我們?nèi)鏈?zhǔn)確的評估觀察，及時發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，以及全程及時準(zhǔn)確的治療和仔細精心的護理，使得該患者轉(zhuǎn)危為安，順利康復(fù)出院，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 患者，男，71歲，診斷為消化道出血、原發(fā)性膽汁性肝硬化、冠心病、陳舊性心肌梗死、冠脈支架置入術(shù)后，于2014年5月4日收住院，有長期服用阿司匹林用藥史，胃鏡示食管下端靜脈重度曲張，經(jīng)過7d止血、保肝、抑酸、降門脈壓等治療后，于5月12日上午在DSA下行PTVE術(shù)，術(shù)后穿刺傷口處無菌敷料加壓包扎，于10：40安返病房，給予心電血氧監(jiān)測，預(yù)防性抗感染、保肝治療，14：00左右患者感腹脹、出冷汗、血壓下降為80/50mmHg，心率60次/min，急給腹腔診斷性穿刺抽出不凝血，考慮PTVE術(shù)后腹腔出血。給予吸氧、擴容、輸血漿、冷沉淀等改善凝血等治療，并急查血常規(guī)、凝血六項、心電圖、心肌酶譜等檢查，動態(tài)觀測上述指標(biāo)，急請心內(nèi)科、肝膽外科會診，必要時行腹腔鏡下探查并止血術(shù)，會診建議繼續(xù)改善凝血、輸血、止血、降門脈壓及補液支持治療，同時行腹腔穿刺放腹水，使腹壁與肝包膜緊貼，促進肝表面穿刺口愈合，留置腹腔引流管，密切觀察生命體征變化及腹腔引流情況，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、凝血等指標(biāo)，術(shù)后30h留置腹腔引流管引流血性腹水約2000ml，經(jīng)上述治療護理后，患者生命體征平穩(wěn)，未訴明顯不適。5月13日23：30患者再次出汗明顯，伴頭暈，腹腔引流引出暗紅色血性液，血壓持續(xù)下降，考慮肝表面穿刺點再次出血，結(jié)合患者冠脈支架植入術(shù)后一直口服阿司匹林，停用時間短，凝血較差及肝硬化后肝臟合成功能差，凝血因子合成不足，出血風(fēng)險大，留置腹腔引流管12h引流血性腹水約3000ml，綜合考慮會診決定積極完善各項術(shù)前準(zhǔn)備，于5月14日上午在全麻下行腹腔鏡探查加射頻止血術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)肝表面穿刺道滲血，給予射頻探針止血并腹腔充分沖洗引流，見穿刺道未再滲血后縫合傷口。

1.2治療過程 遵醫(yī)囑給輸血、血漿、冷沉淀改善凝血，給生長抑素降門脈壓力、蘭索拉唑抑酸、蘇靈等止血治療，給知維保、氨基酸等營養(yǎng)支持治療，并小劑量利尿治療以減輕體循環(huán)容量降低出血風(fēng)險，經(jīng)上述治療患者一度病情穩(wěn)定，當(dāng)患者再次出血后給予擴容、止血、升壓、改善凝血的同時行腹腔鏡探查加射頻止血治療，術(shù)后給抗感染、營養(yǎng)、支持治療。

1.3結(jié)果 患者治療3d后，腹腔出血停止，生命體征平穩(wěn)，腹腔引流出淡黃色腹水樣滲出物，無血性液引出，日引流量漸少，血紅蛋白102g/L，紅細胞計數(shù)3.46×1012/L，病情穩(wěn)定。

2 護理

2.1 PTVE術(shù)后護理

2.1.1一般護理 術(shù)后平臥12h、觀察大便性狀、顏色及血紅蛋白變化，觀察有無嘔血、黑便等消化道出血的發(fā)生；觀察有無腹痛、腹脹、咳嗽及發(fā)熱；觀察患者面色有無蒼白、出冷汗；觀察穿刺點有無滲血，上消化道出血第3～5d為肝性腦病發(fā)作期[3]，術(shù)后需要密切觀察患者有無意識改變，對已發(fā)生昏迷者注意口腔清潔，保持呼吸道通暢；觀察腹腔積液變化情況，腹腔積液患者術(shù)后定時、定部位測量腹圍；觀察肢體水腫、皮膚色澤變化，準(zhǔn)確記錄24h出入量。

2.1.2飲食護理 術(shù)后6h內(nèi)禁食、禁水，術(shù)后12h給予高碳水化合物、高維生素、少渣飲食，嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入，以防血氨濃度升高，24h后給予半流質(zhì)飲食；為保持排便通暢，可使用乳果糖，消除腸道積血和調(diào)節(jié)腸道菌群失調(diào)，減少血氨的吸收；有腹腔積液的患者給予低鹽飲食。

2.1.3預(yù)防感染 常規(guī)使用抗生索，密切觀察生命體征變化。

2.1.4并發(fā)癥護理 腹腔及胃腸道出血、異位檢塞、腹膜炎、糜爛性胃炎、腹痛等。

2.2腹腔出血的觀察和護理 觀察患者有無腹痛、腹脹、頭暈、惡心、面色蒼白，有無黑便，皮膚黏膜有無出血點；嚴(yán)密觀察意識、血壓、脈搏的變化，如有面色蒼白、心率加快、血壓下降、腹腔抽出不凝血液應(yīng)考慮腹腔出血的可能，及時給予輸血、止血，抗休克等治療。

2.3腹腔鏡探查+射頻止血術(shù)后護理

2.3.1引流管護理

2.3.1.1妥善固定引流管和引流袋，防止患者在變換體位時壓迫、扭曲或因牽拉引流管而脫出。另外，還可避免或減少因引流管的牽拉而引起疼痛。

2.3.1.2保持引流通暢，若發(fā)現(xiàn)引流量突然減少，患者感到腹脹、伴發(fā)熱，應(yīng)檢查引流管腔有無阻塞或引流管是否脫落。

2.3.1.3注意觀察引流液的顏色、量、氣味及有無殘渣等，準(zhǔn)確記錄24h引流量，并注意引流液的量及形狀的變化，以判斷患者病情發(fā)展趨勢。

2.3.1.4注意觀察引流管周圍皮膚有無紅腫、皮膚損傷等情況。

2.3.1.5疼痛觀察 引起患者引流口處疼痛常是引流液對周圍皮膚的刺激，或由于引流管過緊地壓迫局部組織引起繼發(fā)感染或遷移性膿腫所致，這種情況也可能會引起其他部位疼痛，局部固定點的疼痛一般是病變所在，注意觀察患者腹部體征的變化。

2.3.1.6每1w更換無菌引流袋，更換時應(yīng)注意無菌操作，先消毒引流管口后再連接引流袋，以免引起逆行感染。

2.3.2活動與飲食

2.3.2.1術(shù)后6h患者完全清醒后，生命體征平穩(wěn)即給予半坐臥位，可使腹腔滲出液流人盆腔，促使感染局限，還可防止感染向上蔓延引起膈下膿腫。

2.3.2.2術(shù)后24h內(nèi)均要宣教：呼吸及有效咳嗽咳痰訓(xùn)練；胃腸道術(shù)后治療護理的基本知識；術(shù)后早期活動的時間、方式，術(shù)后早期活動對疾病康復(fù)的重要性及好處，如可促進腸蠕動，使肛門排氣排便提前，縮短禁食時間，減少腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生等。

2.3.2.3術(shù)后24～72h（下床活動）：首次下床活動時護士要站在病床旁進行指導(dǎo)，協(xié)助患者床上坐起，繼而坐在床沿上，雙腿下垂，如無眩暈、惡心、心悸等癥狀，再站在床旁，繼而扶床行走，逐漸離床行走。開始步行時，身體稍向前傾，可用手掌輕摁切口處，緩緩前行，首次活動時間10min左右，或量力而行。逐次增加活動量。有引流管的患者，下床活動前指導(dǎo)患者或家屬先將引流管末端用別針固定在衣服上，起加固作用，引流袋再用另一別針將之固定在衣服下擺處，注意要保持引流管通暢，全程均低于引流口，防止逆流。

2.3.2.4術(shù)后72h以后，逐漸增加患者的運動強度，以患者能夠站立完成各項運動，并逐步提高步行的速度和距離為主要目標(biāo)。

2.4心理護理 患者對治療的期望值較大，一旦術(shù)后出現(xiàn)出血和其他并發(fā)癥，即產(chǎn)生疑慮、恐懼心理。因此護士應(yīng)滿足患者的要求，給予心理上的支持，使患者有安全感和信任感，順利度過術(shù)后反應(yīng)期。

3 總結(jié)

PTVE可解決肝硬化食管胃底靜脈曲張患者的出血問題，也可使患者的曲張靜脈嚴(yán)重程度減輕，PTVE是治療肝硬化食管胃底曲張靜脈破裂出血的有效措施，在護理工作上要求更高，必須不斷提升PTVE術(shù)圍術(shù)期護理質(zhì)量，以有效預(yù)防和降低并發(fā)癥的發(fā)生，提高手術(shù)成功率。術(shù)后做好一般護理及飲食指導(dǎo)、嚴(yán)密觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生，同時給患者以心理上的支持，使患者有安全感和信任感，順利度過術(shù)后反應(yīng)期。PTVE術(shù)后并發(fā)腹腔出血的患者.經(jīng)過密切觀察患者病情變化，采取有效的治療措施，制定以\"患者為中心\"的個性化護理，是預(yù)防并發(fā)癥發(fā)生和救治成功的關(guān)鍵。

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編輯/哈濤