酮咯酸氨酊三醇超前鎮痛在腹腔鏡膽囊切除術中的應用

摘要：目的 探討術前注射酮咯酸氨丁三醇用于腹腔鏡膽囊切除術的效果及安全性。方法 ASAI～Ⅱ級擇期行腹腔鏡膽囊切除術的患者60例，隨機分為兩組。實驗組于于麻醉誘導前20min靜注酮咯酸氨丁三醇0.5mg/kg，術后以舒芬太尼行PCA；對照組術畢靜注生理鹽水2 ml，術后以舒芬太尼行PCA。記錄所有患者的血糖水平（BS）以及腫瘤壞死因子（TNF-α）在注射藥物前（T0）、手術結束時（T1）、手術結束6h（T2）及24h后（T3）。同時在手術后2h、4h、6h、12h、24h時為患者進行鎮痛效果評分；記錄術后24h之內所產生的惡心嘔吐、腹瀉等不良反應。結果 實驗組術后（T1）、（T2）、（T3）的應激指標及鎮痛評分都低于對照組（P<0.01），兩者的不良反應無統計學意義（P>0.05）。結論 酮咯酸氨丁三醇用于腹腔鏡膽囊切除術超前鎮痛能有效抑制術后應激反應，減輕了痛苦。

關鍵詞：酮咯酸氨丁三醇；腹腔鏡膽囊切除術；超前鎮痛

超前鎮痛（preemptive analgesia）是指在疼痛刺激之前給予鎮痛措施，以消除或減輕疼痛向中樞神經系統的傳遞，達到較好的術后鎮痛，減少術后并發癥，以縮短住院期限[1]。酮咯酸氨丁三醇（尼松）是一種可以采取注射使用的非甾體抗炎藥物，屬于異丁芬酸。通過阻礙環氧化酶（COX）的合成，減少前列腺素（PG）的產生，減輕手術創傷引起的炎癥反應和組織水腫。近年來，它已在外科[2]、腫瘤[3]及手術后鎮痛[4]等方面具有較為廣泛的應用。本研究的目的在于探討術前注射酮咯酸氨酊三醇用于腹腔鏡膽囊切除術的效果及安全性。

1資料與方法

1.1一般資料 ASAI～Ⅱ級擇期行腹腔鏡膽囊切除術的患者60例，隨機分為A、B兩組，每組30例。既往無心肺疾病、肝腎功能正常，凝血功能正常，無潰瘍史及無吸毒、酗酒史，術前48h未應用非甾體類抗炎藥（NSAIDs）或麻醉性鎮痛藥。

1.2麻醉方法 兩組患者均以0.05mg/kg的咪達唑侖、2ug/kg芬太尼、0.2mg/kg依托醚酯、2mg/kg琥珀膽堿行靜脈麻醉誘導，直到肌松完善之后，為患者插入氣管導管或喉罩。術中麻醉維持持續泵注丙泊酚，瑞芬太尼，順式阿曲庫銨。

1.3實驗方法 K1組（實驗組）：術前20min靜注酮咯酸氨丁三醇0.5mg/kg，術后以舒芬太尼行PCA；K2組（空白對照組）：術畢靜注生理鹽水2 ml，術后以舒芬太尼行PCA。

1.4觀察項目 ①患者的血糖水平（BS）以及腫瘤壞死因子（TNF～α）在注射藥物前（T0）、手術結束時（T1）、手術結束6h（T2）及24h后（T3）。②在手術后2h、4h、6h、12h、24h時為患者進行VAS（鎮痛效果評分）；③記錄術后24h之內所產生的惡心嘔吐、腹瀉等不良反應。

1.5統計分析 用（x±s）表示計量資料；采用單因素方差分析法對兩組患者一般資料進行分析。采用重復測量方差分析對不同時間點上的血糖濃度、TNF～α，以及不同時間點上的VAS評分比較。

2結果

2.1比較兩組患者的基礎資料，表明全部患者在各個組的性別、年齡、體重、手術時間及麻醉時間均無顯著差異（P>0.05），見表1。

2.2組間比較 K1和K2這兩組患者的血糖在術前是沒有統計學上的差異（P>0.05），在T（l）、T（2）兩個時點K1組低于K2組（P<0.05）。T（3）時點三組間無統計學差別。此結果說明術后血糖K2較K1組波動更明顯。見表2。

2.3組間比較發現，兩組患者術前及術后T1時刻TNF-α濃度無顯著差異（P>0.05），患者血漿TNF-α濃度于T2、T3時間點差異顯著，K2組的TNF-α濃度顯著高于K1。差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

2.4術后12h內，K1組VAS評分均低于K2組患者，差別有統計學意義（P<0.05或P<0.01）。見表4。

2.5鎮痛滿意度，K1組鎮痛治療滿意度與C組比較，差異有統計學意義（P<0.01）。見表5。

3討論

作為一種傷害性刺激，手術會引起外周組織釋放和生成多種炎癥因子，參與啟動和調節傷害性感受器給機體帶來疼痛[5]。因腹腔鏡膽囊切除術具有創傷小、康復快等優點，在近幾年逐漸被人們所接受。甚至有超過1/3的患者需要借助鎮痛藥物才能緩解這種強烈的疼痛感[6]。Dahl等人[7]指出：超前鎮痛是在術前即對傷害性感受器加以抑制而達到術后鎮痛或減輕疼痛的目的。

尼松具有雙重鎮痛優勢：不僅在外周和中樞減少前列腺素的合成，而且會引起疼痛閾值的增加，降低痛覺超敏率。尼松右旋異構體有鎮痛作用，尼松的鎮痛效果會隨著使用劑量的增加而增強，即當用藥的劑量增加時，體內的血藥濃度隨之增加，強化鎮痛效能[8]。尼松的代謝主要在肝臟，相當部分代謝產物經腎臟排泄，少部分代謝產物經糞便排出，所以對肝腎功能不好的患者要慎用。

在同類非甾體抗炎藥中，雙氯芬酸鈉、尼美舒利、布洛芬、塞來昔布等都比尼松鎮痛效能低。尼松的用途主要是緩解短期內中重度疼痛和各種臨床原因引發的外科性疼痛，有效保持止痛時間可達（6-8h），其止痛點在外周，作用機制不同于阿片類藥物，使用后不具依賴性、成癮性及呼吸抑制等負作用。尼松與嗎啡、芬太尼等阿片類藥物同時使用，作用會比之前增加不少，阿片等藥物的使用量也可適當的減少，不良反應也會減少不小[9]。

綜上所述，酮咯酸氨丁三醇超前鎮痛用于腹腔鏡膽囊切除手術，能有效抑制術后應激反應，減輕患者的術后疼痛。

參考文獻：

[1]王云姣，程智剛，孫志華，等.氯諾昔康預注的腹腔鏡膽囊切除術后超前鎮痛效果[J].臨床麻醉學雜志，2006，22：106-107.

[2]馬平勃.酮咯酸氨丁三醇治療外科疾病疼痛118例[J].醫藥導報，2002，21（12）：781-782.

[3]高亞杰，劉基巍，等.新藥與臨床，1996，15（6）：335-336.

[4]張勇，劉樹山.酮咯酸氨丁三醇用于手術后自控靜脈鎮痛的臨床研究[J].齊齊哈爾醫學院學報，2009（9）：1040-1041.

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[8]Aubrun F，Salvi N，Coriat P，et al.Sex-and Age-related differences in morphinerequirements for postop tative pain relief[J].Anesthesiology，2005，103（66）：156-160.

[9]Burian M，Geisslinger G.Cox-dependent mechanisms involved in theantinociceptive action of NSAIDS at central and peripheral sites[J].Pharmacol Ther，2005，107：139-154.

編輯/王海靜