后腹腔鏡技術在治療輸尿管中上段結石中的應用體會（附30例報告）

摘要：目的 探討后腹腔鏡輸尿管切開取石術治療輸尿管中上段結石的應用體會及其價值。方法 對我院30例應用后腹腔鏡手術治療輸尿管中上段結石的臨床資料進行回顧性分析。結果 30例后腹腔鏡輸尿管切開取石術均順利完成，結石清除率100%。手術時間60～120 min，平均85 min。術中出血量10～50ml，平均30ml。結論 經后腹腔鏡手術是治療輸尿管中上段結石安全有效的方法，可作為ESWL及輸尿管鏡手術治療失敗后的首選方法。

關鍵詞：后腹腔鏡；輸尿管切開取石術；輸尿管結石

后腹腔鏡輸尿管切開取石術（retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLUL），經過二十年的發展，已經發展成為一種治療輸尿管中上段結石有效的微創方法，并逐步向各級醫療機構普及。我院于2014年2月～2015年2月，采用腹腔鏡輸尿管切開取石術治療ESWL及輸尿管鏡手術治療失敗后30例輸尿管中上段結石，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 本組共30例。男18例，女12例；年齡32歲～56歲。左側16例，右側11例，雙側3例；均為輸尿管中上段結石，有不同程度腎積水。病程7d～1年。均行B超、KUB+IVP、CT等檢查。證實結石存在，結石大小1.5～2.5 cm。

1.2方法 術前常規攝結石定位X線片，留置導尿管，關閉尿管。采用氣管插管全身麻醉，健側臥位，于腋后線、肋緣下約1cm處作長約2cm的皮膚切口，鈍性分離各肌層至腰背筋膜，食指進人腹膜后間隙稍加游離后，置入自制帶導管的乳膠手套氣囊，注空氣600～700ml，保留5min后放氣。然后將食指伸人此間隙內，在其引導下分別在腋中線上距骼棘約2.0cm處，腋前線肋緣下、腋后線上的切口處各放置10mm、5mm、10mmTrocar。外接CO2氣腹機，氣腹機壓力設定在13～15 mmHg（1 mmHg=0.133 3 kPa）的恒壓。置入觀察鏡，辨認解剖標志，清理腹膜外脂肪，剪開Gerota筋膜，找到腎臟下極，并在其下極水平找到輸尿管，根據術前定位X線片游離并固定結石處輸尿管，用小尖刀縱行切開該處輸尿管，稍作分離后取出結石，置入雙J管，用5-0腸線縫合輸尿管切口。完善止血后，留置腹膜后引流管一根，逐層關閉切口。

2結果

本組30例手術順利，結石清除率達100%，均獲成功。手術時間60～120 min，平均85 min。術中出血量10-50ml，平均30ml；5例術后發生經腹膜后引流管漏尿，最多1例約800 mL，4例20～100 mL，經引流1～2 d后自行停止。術后3～5 d拔除腹膜后引流管。術后5～10d出院，平均7d出院。術后l個月行膀胱鏡下拔除雙J管。大部分病例術后隨訪2～12個月，復查B超、X光、IVP等，患側腎積液減輕或消失，均未發現結石復發及輸尿管狹窄。

3討論

泌尿系結石是一種常見病和多發病，而輸尿管結石在泌尿系結石中占33～45%。隨著科學技術的不斷發展，當前對輸尿管中上段結石的治療方法也很多，從傳統的開放手術到ESWL、URL、mPCNL等。但是毫無疑問，RLUL在輸尿管中上段結石的治療上仍具有自身的優勢。我院報道本組30例中ESWL治療失敗10例，輸尿管鏡手術治療失敗8例，均中轉行RLUL，手術順利，結石清除率達100%，均獲滿意效果。對于在原位停留時間較長的輸尿管中上段結石，輸尿管在結石處常有扭曲，結石周圍多有息肉形成，因為息肉的存在致ESWL將結石粉碎亦無法排除，輸尿管的扭曲及息肉更是造成經尿道輸尿管鏡下碎石（URL）失敗的常見原因。輸尿管上段結石采用輸尿管鏡操作時容易將結石推人腎盂，也從而導致手術失敗。結石位于輸尿管中段，采用經皮腎微造瘺輸尿管鏡下碎石術（mPCNL）時，因輸尿管鏡需要插入較長的距離，易受通道距離限制而導致手術失敗。并且手術有一定風險在很多基層醫院不能開展。雖然，在輸尿管中上段結石的治療中，開放手術取石仍有其應用價值，但開放手術有手術創傷大、術后疼痛和住院時間長等缺點。

RLUL成功的關鍵在于良好的手術視野，準確的尋找輸尿管及結石與雙J管的安全放置。術中操作個人體會如下：①手術視野的顯露：良好的手術視野是手術成功的關鍵。后腹腔鏡的手術操作于開放的手術操作不同。后腹腔鏡的操作始終在狹窄的空間里完成的，首先要保證后腹腔氣腹的穩定性，避免損傷腹膜。再次就是腹膜后脂肪的清除，盡量將腹膜后脂肪清至髂窩，并取出清除的脂肪組織以擴大手術操作的空間。②輸尿管結石的暴露：術者應明確輸尿管結石的位置。尋找輸尿管首先將腎臟背側鈍性分離，直視下仔細辨認腰大肌、腎下極等解剖標志，于腰大肌前方或腎下極脂肪組織中尋找輸尿管，若尋找困難則于髂窩處腰大肌表面尋找一般能找到。用分離鉗觸壓解剖上輸尿管結石的位置，常有的明顯硬塊區，分離此處可以找到輸尿管結石。③術中注意防止結石移位及輸尿管息肉的處理：輸尿管結石由于近端擴張，容易導致結石移位，。術前應拍定位片，以確定手術時結石的位置。手術當中操作的推擠，結石返回腎盂而導致手術失敗。輸尿管分離過程中動作應輕柔，術中找到結石后，注意需控制結石上方輸尿管，防止結石上移返回腎盂。筆者習慣使用闌尾抓鉗控制結石上方輸尿管，再切開輸尿管取石。取出結石后以直角鉗探查輸尿管切口內，發現息肉予剪除，勿用牽拉及電灼等方法去除息肉，可以預防輸尿管壁粘膜的損傷避免術后發生輸尿管狹窄。④留置雙J管：：報道的方法較多，筆者采用特殊的方法將雙J管置入輸尿管。具體如下：術前夾閉導尿管，使膀胱充盈。將F4輸尿管導管依需要裁取兩段，依據結石在輸尿管中的位置，選擇適當位置分別置入F6雙J管近端和遠端作為支撐，經Trocar引入后腹腔，分離鉗交替操作將雙J管遠端置入膀胱后拔除預作支撐的F4輸尿管導管，觀察有尿液經雙J管側孔溢出，證實遠端置入膀胱成功。以同樣方法將近端雙J管置入腎盂。輸尿管切口常規5-0可吸收腸線間斷縫合1～2針。注意在縫合輸尿管切口時應觀察其內雙J管側孔的位置，盡量避免置于輸尿管切口處?？梢灶A防術后較長時間漏尿的發生。均留置輸尿管切口旁引流管，以預防輸尿管切口漏尿。

采用腹腔鏡技術治療輸尿管中上段結石可獲得類似開放手術的療效，而且與其他輸尿管結石的治療方法相比，具有損傷小、出血少、安全有效、術后疼痛輕、恢復快、并發癥少等優點[1～4]。

參考文獻：

[1]陳湘，齊范，頓金庚，等.后腹腔鏡手術在泌尿外科中的應用[J].中國內鏡雜志，2002，8：51-52

[2]WICKHAM JE A.The surgical treatment of venal lithiasis[A]Urinary Calculus Disease[M].New York：Churchill Livingstone，1997：145-198.

[3]侯小飛，馬潞林，黃毅，等.腹膜后腹腔鏡手術治療35例腎囊腫[J].中國微創外科雜志，2005，5（1）：67-68.

[4]黃甫初，鐘惟德，王良圣，等.體外沖擊波與輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術治療輸尿管上段結石的療效評價[J].中華泌尿外科雜志，2003，24（6）：428.

編輯/王海靜