改良腹腔鏡下較大子宮切除術減少術中出血臨床觀察

摘要：目的 探討較大子宮行腹腔鏡下全子宮切除術減少術中出血的方法及效果。方法 收集2009年2月～2013年9月在我院行全子宮切除術的子宮肌瘤或子宮腺肌病（子宮均≥12孕周）患者274例臨床資料。其中傳統腹腔鏡下全子宮切除術或腹腔鏡輔助下陰式全子宮切除術137例（對照組），另137例為研究組，術前3月先用米非司酮或達菲林縮小子宮體積，手術開始先經陰道電凝子宮動脈上行支，再行腹腔鏡手術，術中縮小子宮體積后再進一步切除全子宮。比較兩組術中出血量、手術時間及術后情況、并發癥。結果 兩組手術均順利完成，均無嚴重并發癥發生。研究組與對照組比較， 在術中出血量、術后引流量及術后發熱率上存在統計學差異（P<0.05），在子宮大小，手術時間上無統計學差異（P>0.05）。結論 改良的腹腔鏡較大子宮切除術可避免陰式全子宮切除的弊端，還可避免宮旁處理的困難，術前3個月開始口服米非司酮縮小子宮體積，有效、微創、安全、術后恢復快。

關鍵詞：腹腔鏡；全子宮切除術；子宮肌瘤；子宮腺肌病

1資料與方法

1.1一般資料 2009 年 2月～2013年9月我院對274例較大子宮患者施行了腹腔鏡下較大子宮切除，其中術前3月先用達菲林或米非司酮縮小子宮體積，手術開始先經陰道電凝子宮動脈上行支，再行腹腔鏡手術，術中處理雙側圓韌帶及附件后，直接旋切宮體，縮小子宮后再進一步切除全子宮，作為研究組；對照組則直接行腹腔鏡下較大子宮切除術。所有患者均有陰道分娩史，年齡比較：研究組組（56.4±5.6）歲，對照組（57.3±4.8）歲，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。術前均進行盆腔彩色多普勒超聲檢查，行宮腔鏡檢查，對可疑病例進行診斷性刮宮排除子宮內膜病變，宮頸TCT排除宮頸病變。入組前均先取得醫院倫理委員會、患者及患者家屬的同意，并簽署知情同意書。排除標準：子宮肌瘤增長迅速，可疑惡性者；有高血壓、糖尿病、心腦血管病病史；有嚴重器官功能障礙；患者或家屬不同意；中轉開腹者；既往有腹部手術史者。采用區組隨機化分組將患者隨機分成兩組，各137例。

1.2方法

1.2.1設備與器械 腹腔鏡采用德國stroz及其配套設備器械。米非司酮采用北京紫竹藥業有限公司生產。

1.2.2手術方法 手術在氣管插管全麻下進行，操作：研究組術前3個月開始口服米非司酮25mg qd，連用90d。

1.2.2.1經陰道操作 陰道拉鉤暴露宮頸，組織鉗鉗夾宮頸上、下唇，于膀胱溝稍下方半環切陰道壁，分離膀胱宮頸間隙，依次凝切骶主韌帶、子宮動脈上行支，再行腹腔鏡手術；

1.2.2.2腹腔鏡操作 依次雙極電凝切斷圓韌帶、輸卵管峽部及卵巢固有韌帶或骨盆漏斗韌帶，剪開膀胱反折腹膜，下推膀胱，直接旋切宮體，縮小子宮后再進一步切除全子宮；

1.2.2.3分別自兩側角部開始全層縫合盆腔腹膜和陰道粘膜切口，盆腔放置膠管引流，自陰道引出，并留置導尿管。陰道內置油紗卷局部壓迫止血；

1.2.2.4腹腔鏡再次探查 為防止術中創面有活動性出血，排除鄰近臟器有無損傷，防止盆腔感染，夾閉引流管，再次充氣探查盆腹腔，生理鹽水沖洗盆腔， 徹底止血，手術創面局部噴灑術必妥液防止粘連，完成手術。

1.3統計學方法 數據處理采用SPSS18.0統計軟件包，組間比較采用t檢驗和？字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

研究組與對照組項目比較，見表1。

從表1中可以看出，研究組與對照組手術治療效果比較， 在術中出血量、術后引流量及術后發熱率上存在統計學差異（P<0.05），在子宮大小，手術時間上無統計學差異（P>0.05）。

3討論

3.1子宮肌瘤是卵巢甾體激素依賴性腫瘤，在肌瘤組織中，發現有雌孕激素受體，并明顯高于子宮肌肉組織。故分析肌瘤的發生、發展與雌激素、孕激素及雌孕激素受體的含量有關。研究表明孕激素在肌瘤發生機理中起重要作用，是肌瘤發生的起動因子。米非司酮作為受體水平的抗孕激素藥物，同時又通過非競爭性抗雌激素作用抑制下丘腦一垂體一卵巢性腺軸，使子宮肌瘤萎縮，誘發閉經。目前臨床上治療子宮肌瘤的藥物主要為雄激素、抗雌激素制劑（如三苯氧胺）、促性腺激素釋放激素激動劑（如曲普瑞林）。上述藥物不良反應發生率高、程度重，且后兩類藥物價格較昂貴，停藥后均有不同程度復發。25mg/d劑量米非司酮連服3個月為1療程的治療方案，有效率高，且副反應相對較輕，Murphy等報道了每日口服米非司酮25mg，連用3個月， 未出現糖皮質激素效應，縮瘤效果明顯。

3.2經腹全子宮切除是傳統手術，器械要求不高，由于腹部切口大，手術視野暴露清楚，手術方法較易掌握。但引起創傷較大，恢復慢，體表有較大的瘢痕，越來越多的患者不愿意接受。經陰全子宮切除創傷小、痛苦少、體表不留疤痕，患者大可接受，但對盆腔有粘連或二次以上手術者，盆腔有異常情況者，就可能出現不良后果。尤其對較大子宮患者，單純經陰行較大子宮切除，如果沒有腹腔鏡輔助，先行子宮動脈結扎，宮體翻出困難，術中出血多，縫合困難，不易止血，術后也易出血。

3.3改良的腹腔鏡較大子宮切除術可避免陰式全子宮切除的弊端，還可避免宮旁處理的困難，術前3個月開始口服米非司酮縮小子宮體積，術中先經陰道行雙極電凝切斷子宮動脈，減少了術中出血，降低手術的難度，增加手術的安全性，然后直接旋切宮體，縮小子宮后再進一步切除全子宮，使手術更加完善，增加了手術的安全性。本研究顯示改良的腹腔鏡較大子宮切除術前3月開始口服米非司酮縮小子宮體積，值得臨床推廣。

參考文獻：

[1]楊詠.經腹腔鏡大子宮切除臨床分析[J].現代中西醫結合雜志，2012，34（18）：2763-2764.

[2]劉高焰，楊揚.腹腔鏡下巨大子宮切除術42例分析[J].現代中西醫結合雜志，2011，20（23）：2893-2894.

[3]吳乾鳳，高國蘭，余立群，等.腹腔鏡下大子宮切除96例臨床分析[J].中國醫藥導刊，2012，14（10）：1689-1690.

[4]許麗娜，李立峰.腹腔鏡下大子宮切除87例臨床分析[J].腹腔鏡外科雜志，2005，10（4）：233-234.

[5]王永軍，姜學強，段華，等.腹腔鏡大子宮切除術146例報告[J].中國微創外科雜志，2011，11（9）：791-792.

編輯/孫杰