280例發(fā)熱伴有肝損害患者臨床分析

摘要：目的 分析發(fā)熱伴有肝損害患者的病因構(gòu)成，為診斷發(fā)熱伴肝損害提供科學(xué)的臨床思維方法。方法 回顧性分析280例發(fā)熱伴有肝損害患者的臨床資料，總結(jié)病因。結(jié)果 280例發(fā)熱伴有肝損害患者中257例明確診斷，確診率為94.5%，包括：感染性疾病177例（65.1%），風(fēng)濕免疫性疾病47例（17.3%），腫瘤性疾病20例（7.1%）。隨著熱程延長，感染性疾病所占比例逐漸下降，而風(fēng)濕免疫性疾病及腫瘤性疾病所占比例逐漸升高。結(jié)論 發(fā)熱伴有肝損害患者以感染性疾病發(fā)病率最高，而風(fēng)濕免疫性疾病及腫瘤性疾病分別位居第二、三位。若熱程較長，應(yīng)首先考慮非感染性疾病。

關(guān)鍵詞：發(fā)熱；肝損害；診斷；感染；腫；免疫

本研究對280例發(fā)熱伴有肝損害患者臨床資料進行總結(jié)分析，旨在探索發(fā)熱伴有肝損害患者病因構(gòu)成，總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，以提高臨床診療水平。

1資料與方法

1.1一般資料 收集南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院2008年1月～2010年12月感染科門診以\"發(fā)熱原因待查\"收住院伴有肝損害患者280例進行回顧性研究。統(tǒng)計數(shù)據(jù)包括：性別，年齡，熱程，臨床表現(xiàn)，實驗室檢查，影像學(xué)檢查，診斷及治療，分析發(fā)熱伴肝損害患者的病因構(gòu)成，不同病因組的熱程、常規(guī)實驗室檢查。

1.2主要診斷方法 不明原因發(fā)熱（fever of unknown origin FUO）的定義采用Petersdorf[1]在1992年提出的診斷標準：①發(fā)熱病程≥3w；②體溫多次≥38.3℃；③經(jīng)1w詳細的檢查仍無法明確診斷；同時需滿足以上3個條件才能診斷。將門診收入的280例\"發(fā)熱待查\"伴有肝損害患者分為FUO和非FUO兩大類，病因以最終出院診斷為準。

1.3觀察項目 對患者的臨床資料進行綜合分析，包括一般情況、癥狀、體征、實驗室檢查、診斷及治療等。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 統(tǒng)計學(xué)處理方法采用SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，兩組病因熱程比較應(yīng)用兩獨立樣本的秩和檢驗；檢驗水準：P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料 共收集病例數(shù)280例，其中142例患者因病程小于3w，體溫<38.3℃，住院1w內(nèi)明確診斷或痊愈而列入非FUO組，占50.7%；其余138例符合FUO診斷標準，其中男152例，女128例；男女之比為1.19：1，年齡14～81歲，平均48.2歲。

2.2發(fā)熱原因待查伴肝損害患者中非FUO組的病因分布 142例非FUO患者中，最終明確診斷140例，占98.6%，其病因中感染性疾病120例（84.5%），非感染性疾病20例（14.1%），未能明確病因的2例（1.4%）。在感染性疾病中，病毒感染53例（44.2%），發(fā)病率最高，其中包括EB病毒感染及流行性出血熱各7例，麻疹4例，CMV病毒感染3例。其次為敗血癥26例（21.7%），傷寒及恙蟲病各6例，膽道感染4例，肝膿腫1例。風(fēng)濕免疫性疾病共9例，其中感染后變態(tài)反應(yīng)5例，壞死性淋巴結(jié)炎4例。腫瘤性疾病共3例，其中惡性淋巴瘤2例，肝癌1例。其他疾病共8例，其中藥物熱4例，噬血細胞綜合癥3例，亞急性甲狀腺炎1例。

2.3發(fā)熱原因待查伴肝損害患者中FUO組的病因分布 符合FUO診斷標準共138例，其中134例明確診斷，確診率為97.1%，其病因中感染性疾病85例（61.6%），非感染性疾病49例（35.5%），未能明確病因的4例（2.9%），在感染性疾病中，敗血癥32例（37.6%），發(fā)病率最高，然后是病毒感染14例（16.5%），其中包括EB病毒感染4例，CMV病毒感染2例，HIV感染1例；膽道感染及結(jié)核感染5例，感染性心內(nèi)膜炎及真菌感染4例，傷寒及恙蟲病各1例；風(fēng)濕免疫性疾病共29例，其中感染后變態(tài)反應(yīng)14例（48.3%），壞死性淋巴結(jié)炎5例 （17.2%），成人still病3例，未分型結(jié)締組織病及血管炎各2例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合癥及反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎各1例；腫瘤性疾病共12例，其中惡性淋巴瘤6例（50%），肝癌2例；其他疾病8例，其中藥物熱4例（50%），噬血細胞綜合癥3例，亞急性甲狀腺炎1例。

2.4發(fā)熱伴有肝損害熱程與病因的關(guān)系 感染性疾病在兩個熱程所占比例均位居首位，隨著熱程延長，感染性疾病所占比例逐漸下降，而風(fēng)濕免疫性疾病及腫瘤性疾病所占比例逐漸升高，見表1。

3結(jié)論

本文發(fā)熱伴有肝損害確診率為94.5%，其病因以感染性疾病、風(fēng)濕免疫性疾病以及腫瘤性疾病多見，與發(fā)熱待查病因分布一致[2，3]。本組患者中感染性疾病在占65.1%，風(fēng)濕免疫性疾病占17.3%，腫瘤性疾病占7.1%，這種病情分布可能與三級甲等醫(yī)院感染科主要收治感染性疾病有關(guān)，部分患者在來感染科就診之前已在其他相關(guān)科室如風(fēng)濕免疫科、血液科、腫瘤科等做過排除診斷，從而使感染的比例偏高。發(fā)熱伴有肝損害在感染性疾病中，短程發(fā)熱以病毒感染最為多見，長程發(fā)熱以敗血癥所占比例最高，其中敗血癥共58例，其ALT的x±s為149.28±181.75，病毒感染共67例，其ALT的x±s為251.40±315.61，兩者進行獨立樣本T檢驗（P=0.027），具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異，提示病毒感染引起肝損害程度偏重。

本文感染性疾病明確診斷的時間較非感染性疾病短。可能與感染性疾病病情進展較快，及本科室入院后早期進行骨髓穿刺、全面病原學(xué)及影像學(xué)檢查有關(guān)，而非感染性疾病進展相對緩慢，需做檢查項目較多，耗時長。故當(dāng)臨床上高度傾向非感染性疾病時，各種特異的檢查，如淋巴結(jié)活檢、骨髓穿刺術(shù)、血清學(xué)標志物等要及早進行，以便縮短確診時間，提高診斷效率，治療上勿盲目應(yīng)用抗生素、糖皮質(zhì)激素及退熱藥物，以免影響熱型，延誤診斷。

綜上所述，感染性疾病是發(fā)熱伴肝損害的主要病因，其中以病毒感染及敗血癥最為常見，其次為風(fēng)濕免疫性疾病和腫瘤性疾病。在發(fā)熱伴肝損害日常診療中同樣應(yīng)遵循一個基本的簡單思維法則，即先常見病、多發(fā)病，后少見病、罕見病，先器質(zhì)性疾病，后功能性疾病，這樣得出的診斷才更有可能全面、系統(tǒng)、快速、準確，有效防治誤診。

參考文獻：

[1]Petersdorf RG.Fever of unexplaine dorigin：Anold friend revisited[J].Arch Intern Med，1992，152（1）：21-22.

[2]徐蒙，馬安林，袁立超.發(fā)熱待查1854例臨床分析[J].中華試驗和臨床病毒學(xué)雜志，2009，3：421-425.

[3]馬錦玲，曹劍，王玉堂，等.不明原因發(fā)熱的病因分布及臨床特征[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院報，2011，33（1）：83-87.

編輯/孫杰