米索前醇配伍利凡諾在中晚期引產(chǎn)中的臨床療效觀察

摘要：目的探討米索前醇在中晚期引產(chǎn)中的臨床療效。方法 小劑量米索前醇置于陰道后穹隆。結(jié)果 經(jīng)過(guò)治療引產(chǎn)成功。結(jié)論 米索前醇在利凡諾引產(chǎn)失敗后補(bǔ)救，副作用小，安全有效，療效滿意。

關(guān)鍵詞：米索前醇；利凡諾；中晚期引產(chǎn)；療效滿意

中晚期引產(chǎn)：是指妊娠14w后，因母體或胎兒方面的原因，須用人工方法誘發(fā)子宮收縮而結(jié)束妊娠。根據(jù)引產(chǎn)時(shí)孕周，可分為中期引產(chǎn)（14～28w）和晚期妊娠引產(chǎn)（28w以后）。應(yīng)用利凡諾羊膜腔內(nèi)注射后，48h未引產(chǎn)成功，此時(shí)應(yīng)用小劑量米索前醇置于陰道后穹隆，引產(chǎn)成功，避免3d后再次行羊膜腔內(nèi)注射利凡諾而導(dǎo)致住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用增高的缺點(diǎn)，使廣大患者受益。現(xiàn)將我院自2013年10～2014年6月開始應(yīng)用小劑量米索前醇配伍利凡諾在中晚期引產(chǎn)的療效：

1 資料與方法

1.1一般資料 全部50例中晚期引產(chǎn)均為我院住院患者，年齡17～40歲，平均32歲。孕周14～36w，平均21w。

1.2臨床癥狀與體征：有早期妊娠的經(jīng)過(guò)，并逐漸感到腹部增大和自覺胎動(dòng).子宮增大隨妊娠進(jìn)展逐漸增大。檢查腹部時(shí)，根據(jù)手測(cè)宮底高度及尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度，可以幫助判斷妊娠周數(shù)。宮底高度因孕婦的臍恥間距離、胎兒發(fā)育情況、羊水量、單胎或多胎等而有差異.

1.3引產(chǎn)前檢查

1.3.1詳細(xì)詢問(wèn)病史，包括過(guò)去史、出血史、肝腎疾病史、月經(jīng)史、妊娠分娩史和本次妊娠的經(jīng)過(guò)。

1.3.2.全身檢查和婦科檢查，白帶常規(guī)化驗(yàn)。

1.3.3.測(cè)體溫、脈搏、血壓、驗(yàn)血、尿常規(guī)等，測(cè)肝、腎功能，胸透，和心電圖檢查。

1.3.4.嚴(yán)重宮頸炎或分泌物多，需先予以治療，待病情改善后方可進(jìn)行；術(shù)前給抗生素預(yù)防感染。必要時(shí)作分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)。

1.3.5.妊娠月份大、宮頸發(fā)育不良、宮口小、宮頸管長(zhǎng)者術(shù)前需要給一定的藥物。

1.3.6必要時(shí)作B超進(jìn)行胎盤定位，低置胎盤者禁忌。

1.4引產(chǎn)方法：患者均排空膀胱，常規(guī)消毒腹部皮膚，經(jīng)腹羊膜腔內(nèi)注入利凡諾100m g。觀察組50例，注射利凡諾（應(yīng)用利凡諾48h）若胎兒未排出，應(yīng)用小劑量米索前醇置于陰道后穹隆。應(yīng)用利凡諾后計(jì)算引產(chǎn)開始時(shí)間。

1.5觀察項(xiàng)目 用藥至宮縮發(fā)動(dòng)時(shí)間、用藥至分娩時(shí)間、胎盤滯留情況、胎盤胎膜殘留情況、清宮情況、產(chǎn)后出血量、軟產(chǎn)道損傷及子宮破裂發(fā)生情況。

1.6效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) ①完全流產(chǎn)：胎兒胎盤完整娩出、不需行清宮術(shù)、陰道流血自然停止；②不全流產(chǎn)：胎兒自然娩出，但胎盤胎膜不能自娩，出血較多，需行清宮術(shù)；③引產(chǎn)失敗：經(jīng)腹注射利凡諾72h內(nèi)胎兒、胎盤仍未能排出，需行第二次利凡諾注射或改用其它方法終止妊娠。

2 引產(chǎn)結(jié)局

根據(jù)引產(chǎn)的結(jié)局50例患者，有效42例，顯效6例，無(wú)效2例，總有效率達(dá)84%。

3 討論

3.1引產(chǎn)能否成功與各種因素有關(guān)。宮頸成熟度是決定引產(chǎn)成功與否的一個(gè)重要因素。宮頸不成熟，引產(chǎn)往往不易成功。宮頸成熟者，絕大多數(shù)能陰道分娩。

3.1.1宮頸評(píng)分 1964年，Bishop制定了一個(gè)評(píng)分系統(tǒng)來(lái)確定孕婦是否適合選擇性引產(chǎn)。包括：宮頸消失度、宮頸軟硬度、宮頸位置、宮口開大情況、先露高低五項(xiàng)指標(biāo)，如果宮頸Bishop評(píng)分>8分，則引產(chǎn)易成功，其陰道分娩率和自然臨產(chǎn)者相似，如果宮頸條件不成熟，Bishop評(píng)分<4分，則容易發(fā)生引產(chǎn)失敗、產(chǎn)程延長(zhǎng)，陰道助產(chǎn)率、剖宮產(chǎn)率和母嬰患病率增加。因此對(duì)宮頸條件不成熟的孕婦，需要先促宮頸成熟，方法有：剝膜引產(chǎn)、機(jī)械性擴(kuò)張器、前列腺素制劑等。促宮頸成熟的方法同時(shí)也可以誘發(fā)宮縮，與引產(chǎn)方法不能截然分開。

目前，公認(rèn)的估計(jì)宮頸成熟度的常用方法是Bishop評(píng)分，認(rèn)為評(píng)分≥7分，提示宮頸成熟，評(píng)分越高越成熟，引產(chǎn)越容易成功。評(píng)分在6分以下，應(yīng)促宮頸成熟。

3.1.2.促宮頸成熟的方法 宮頸主要是由上皮、平滑肌、結(jié)蹄組織、腺體和基質(zhì)組成。宮頸成熟度并不一定與孕周成正比，而是與宮頸組織的生物學(xué)改變有關(guān)。妊娠后，宮頸組織發(fā)生變化，隨妊娠進(jìn)展而明顯，分娩期達(dá)高峰，其典型表現(xiàn)是：膠原纖維明顯減少，且疏松呈網(wǎng)狀；血管怒張充血；白細(xì)胞積聚附壁，間質(zhì)中出現(xiàn)大量的白細(xì)胞及成纖維細(xì)胞。宮頸成熟可能是多種激素作用的結(jié)果，如雌激素、孕激素、松弛素和前列腺素等。

3.2利凡諾引產(chǎn)

3.2.1適應(yīng)證和禁忌證 利凡諾羊膜腔內(nèi)注藥引產(chǎn)的適應(yīng)證：妊娠在16～27w要求終止者；胎兒畸形或死胎；因患某種疾病，不宜繼續(xù)妊娠者如風(fēng)濕性或先天性心臟病，結(jié)核病，高血壓，貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)癥，精神分裂癥，顳葉癲癇穩(wěn)定期和晚期腫瘤等；生殖道輕度炎癥，妊娠期有反復(fù)陰道出血或近期內(nèi)有陰道少量出血，為防止上行感染，不宜經(jīng)陰道操作引產(chǎn)者，可作羊膜腔內(nèi)注射藥物；體溫不超過(guò)37.5℃。應(yīng)注意在孕婦患各種全身性疾病的急性期及肝、腎疾病時(shí)禁用。

3.2.2羊膜腔內(nèi)注射法操作方法 孕婦排空膀胱后仰臥于手術(shù)臺(tái)上，術(shù)者作腹部檢查，捫清胎背與肢體位置，在子宮底與恥骨聯(lián)合之間中線旁開2橫指處胎兒肢體側(cè)為穿刺部位。常規(guī)消毒鋪巾，用7～9號(hào)帶芯腰穿針從選好的穿刺點(diǎn)垂直刺入，有落空感即進(jìn)入羊膜腔內(nèi)，拔出針芯，見羊水溢出或用空注射器回抽見羊水后，接上5ml已抽好利凡諾的注射器，再抽吸少量羊水，證實(shí)針頭在羊膜腔內(nèi)，即可將藥液緩慢注入，取下注射器，插上針芯，拔針后穿刺點(diǎn)用消毒紗布覆蓋并壓迫數(shù)分鐘，膠布固定。如針刺中胎盤或子宮壁血竇而有鮮紅色血液或血性羊水溢出時(shí)，應(yīng)將穿刺針頭向上或下移動(dòng)，直至有澄清羊水溢出為止，必要時(shí)另選部位重新穿刺。一般可進(jìn)針1～2次，切忌反復(fù)穿刺，以免引起感染、血腫、甚或羊水栓塞。機(jī)理：除藥物刺激子宮平滑肌收縮外，還可以殺死胎兒，使蛻膜和胎盤組織變性、壞死，產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素，進(jìn)一步加強(qiáng)宮縮、軟化宮頸、促進(jìn)宮頸成熟而造成流產(chǎn)。利凡諾羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉、安全有效、嚴(yán)重并發(fā)癥少、感染率低、成功率高，其引產(chǎn)成功率達(dá)96.4%，是目前最常用的引產(chǎn)方法之一。

3.3前列素制劑引產(chǎn) 用于宮頸條件不成熟的孕婦引產(chǎn)，成功率較高，可縮短陰道分娩時(shí)間并減少催產(chǎn)素的使用。用藥期間應(yīng)密切監(jiān)測(cè)宮縮和胎心，防止宮縮過(guò)強(qiáng)和因此導(dǎo)致的胎兒窘迫。有哮喘、肝腎功能不全、心血管疾病、青光眼、前列腺素過(guò)敏者慎用。①前列腺素E2制劑：為含PGE2天然形式的地諾前列酮，其引產(chǎn)成功率為41.4%。臨床目前使用的有以下二種制劑，即地諾前列酮凝膠。②前列腺素E1制劑：米索前列醇。許多研究認(rèn)為米索比PGE2更有效，但由于更容易發(fā)生宮縮過(guò)強(qiáng)、胎兒窘迫、羊水糞染而使剖宮產(chǎn)率增加，另外對(duì)有剖宮產(chǎn)史的孕婦可能增加子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。由于米索價(jià)格低廉、易于儲(chǔ)存、安全有效，受到矚目，但對(duì)其使用途徑和劑量還存在不同的意見。

小劑量米索前列醇配伍利凡諾引產(chǎn)：臨床應(yīng)用利凡諾配伍米索前列醇引產(chǎn)是近年來(lái)積累起來(lái)的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，它有效地解決了利凡諾引產(chǎn)宮頸被動(dòng)擴(kuò)張和產(chǎn)程長(zhǎng)的問(wèn)題，提高了引產(chǎn)成功率。方法：羊膜腔穿刺注入利凡諾，48h即于陰道后穹隆置入小劑量米索前列醇。機(jī)制：利凡諾羊膜腔內(nèi)注射用于中晚孕引產(chǎn)，成功率高，不良反應(yīng)少，它通過(guò)刺激子宮收縮而達(dá)到終止妊娠的目的，但胎兒、胎盤娩出后，壞死的胎膜易在宮腔內(nèi)殘留，從而延長(zhǎng)陰道出血時(shí)間，增多出血量。米索前列醇對(duì)子宮平滑肌有明顯的興奮作用及宮頸擴(kuò)張作用，促宮頸成熟，能加強(qiáng)子宮收縮力，排出宮腔內(nèi)殘留物。從而達(dá)到引產(chǎn)成功的目的。

編輯/蘇小梅