創傷后正常顱壓腦積水的分流手術時機

摘要：目的 通過比較不同時間段對創傷后正常顱壓腦積水行分流手術干預的效果，從而找出一個較為合適的分流手術時機。方法 回顧性分析創傷后正常顱壓腦積水患者的臨床資料，根據分流手術距首次發現腦室擴大的時間將其分為三組，分別為I（<6個月）、Ⅱ（6個月～1年）、Ⅲ（>1年），均行手術干預，比較手術干預的效果。結果 術后隨訪6個月～2年，出現GOS評分或ADL評分的增加即為有效，反之則為沒有改善。106例患者有效率為70.8%，并發癥發生率9.4%，三組分流術后有效率分別為83.7%、71.0%和46.2%，三組經組間方差分析具有統計學差異（P<0.05）。結論 創傷后正常顱壓腦積水距分流手術時間越短，術后有效率越高。

關鍵詞：正常顱壓腦積水；側腦室分流術；手術時機；預后

Abstract：Objective By observing the effect that the different times of operation intervene normal pressure cranial hydrocephalus after trauma，we can find a suitable moment to bypass surgery.Method s After retrospectively analyzing the clinical data of patients with normal pressure cranial hydrocephalus after trauma，we can divide the whole patients into three groups according to the interval from the first time ventricle enlarged to surgical intervention，respectively I（<6 months），Ⅱ（6 months～1 year），Ⅲ（>1 year），give them surgical intervention and compare the effect of surgical intervention.Results Collect postoperative follow-up data of 6 months to 2 years and make use of GOS scores or ADL scores evaluating data.Score increase is effective，or it is not improved. In these 106 patients，the total effective rate is 70.8% in 106 and incidence of complications is 9.4%.Three groups of bypass surgery effectiveness is respectively 83.7%，71.0% and 46.2%.There is statistical difference among three groups by analysis of variance （P<0.05）.Conclusion The shorter interval of surgical intervention normal pressure cranial hydrocephalus after trauma，the higher the efficiency.

Key words：Normal pressure cranial hydrocephalus；Lateral ventricle bypass surgery；Operation opportunity；Prognosis

正常顱壓腦積水發病機制尚不清楚，在其診斷和治療仍在研究探討中，多采用側腦室腹腔分流術來治療。然而影響手術效果的因素十分復雜，因此治療效果存在很大差異。因此本研究通過隨訪本科室2009年2月～2011年2月創傷后正常顱壓腦積水行分流手術治療的患者，對分流手術時機進行初步探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組病例共106例，男性62例，女性44例，年齡16～72歲，平均年齡為（39.7±4.8）歲，其中I組49例，術前未昏迷患者18例，昏迷患者31例，平均年齡為（41.7±6.8）歲；Ⅱ組31例，術前未昏迷患者9例，昏迷患者22例，平均年齡為（37.9±2.9）歲；Ⅲ組26例，術前未昏迷患者14例，昏迷患者12例，平均年齡為（32.4±3.3）歲。未昏迷患者中步態障礙13例，智力障礙10例，尿失禁9例。創傷后首現腦積水的時間波動在11～1461 d，分流手術距首次腦室增大的時間在6～824 d，術后行腰椎穿刺測定顱內壓，壓力波動均在80～170 mmHg。

1.2 方法 對三組患者進行手術干預，常規術后出院前對患者癥狀進行評估及術后長期隨訪觀察患者病情變化。出現GOS評分或ADL評分的增加即為有效，反之則為沒有改善。三組實驗組進行組間進行有效率比較，探討較為合適的手術時機。

1.3 影像學資料 患者術前均行頭顱CT或MRI，影像學上表現均不同程度上出現腦室系統增大，一般以側腦室額角增大表現顯著，并出現間質水腫帶，其中出現腦脊液外滲表現72例。14例患者初發影像學表現為交通性硬膜下積液，經腰椎穿刺釋放腦脊液后轉為交通性腦積水。

1.4 腦脊液動力試驗 術前均行Tap試驗或ELD試驗。①Tap試驗方法：均采用側臥位，穿刺點選取L3～4或L4～5椎間隙，穿刺成功控制流速，緩慢釋放腦脊液約30～70 ml。②ELD試驗方法：均采用側臥位，穿刺點選取L3～4或L4～5椎間隙，穿刺成功后控制流速，置入腰大池引流管，置入深度約20 cm，避免出現腰椎管引流不暢等情況，引流量約240～280 ml/d，置入時間約7 d，仔細護理，避免出現引流管感染或引流管滑脫。觀察試驗后患者癥狀變化情況，顱骨完整患者觀察癥狀改善情況，顱骨缺損患者觀察癥狀改善及減壓窗塌陷情況。

1.5 手術方法 嚴格遵守手術原則，均行V-P分流或L-P分流，術者臨床經驗豐富均符合醫院手術等級管理制度要求。

1.6 統計學方法 運用SPSS 19.0統計軟件，采用組間方差分析，P<0.05有統計學意義。

2 結果

三組實驗結果見表1。

術后復查頭顱CT或MRI，腦室系統均有不同程度的回縮。術后患者進行隨訪3個月～2年，死亡病例4例（2例考慮為術后顱內感染，2例放棄進一步治療），均發生在Ⅱ和Ⅲ組。

3 討論

腦積水可因多種疾病導致腦脊液分泌過多或循環、吸收障礙而導致腦脊液增加，從而導致患者出現頭痛、嘔吐、視力模糊、視神經乳頭水腫等癥狀，對其治療方法較多。目前NPH的標準治療方法是腦脊液顱外分流手術，但對分流手術的效果目前還存在爭議。有報道，在行分流術后3個月，76%術前有步態障礙的患者癥狀明顯改善，而術前出現尿失禁和認知功能障礙患者的癥狀改善率分別為58%和48%[1]。眾多學者對NPH在行分流術的預后做了大量的分析研究，目前還沒取得明確的結論，這也就是NPH手術治療選擇上的一個難點。

手術距腦積水發生時間是影響正常顱壓腦積水的預后因素。CARUSO[2]等發現，患者癥狀少于6個月者，對分流起顯著的反應，而癥狀長于3年者，對分流不起反應。同樣國內劉續磊[3]等報道認為NPH患者手術時間在6個月～1年效果較1年后明顯要好。本研究探討NPH患者手術時機選擇對分流術療效影響，結果表明，三組分流術后有效率分別為83.7%、71.0%和46.2%，可能原因考慮為廣泛軸索斷裂及明顯神經功能障礙多發生于積水慢性階段，在這一時期行分流術，這些損害可逆，患者隨著時間增長，大腦前動脈及其分支在胼胝體上方受到牽拉，導致該血管所支配的額區和旁中央小葉的血液供應障礙。這些區域正是管轄下肢運動與排尿等功能的高級中樞所在，采取外科手術方法改善局部腦血流量，提高手術有效率。本實驗有力論證手術時機選擇對腦積水預后存在重要的意義。

術后并發癥也是影響分流術手術有效率的一個重要因素，并發癥的出現會影響術后有效率的觀察，甚至出現有效率的降低。因此，嚴格遵守手術原則，盡量通過預防性操作降低并發癥的出現，不僅改善患者的預后，而且增加了試驗的嚴密性。

本研究表明對NPH患者，應早發現，早診斷，及早手術，創傷后正常顱壓腦積水距分流手術時間越短，分流術的有效性越高，術后并發癥越低。

4 展望

NPH是顱腦損傷常見的遠期并發癥，是病因和發病機制尚未完全清楚的一種交通性腦積水，以臨床三主征表現為主。目前，臨床上未有就NPH發生發展的時間提供標準的參考范圍，同時尚未有一個統一的診斷標準，各項輔助檢查也未有一個特征性指標。確診NPH的患者選擇手術的時機臨床未有統一的參考時間，以及如何選擇手術也存在爭議，術后患者的改善也難以預料，尤其重型顱腦損傷長期昏迷患者術后改善仍難以觀察，是否存在GOS評分及ADL評分的提高，因此確定NPH患者選擇手術的時機對提高手術有效率及降低術后并發癥至關重要，本研究為此提高有力參考價值。

參考文獻：

[1]Savolainen S，Hurskainen H，Paljarvi L，et al.Five-year outcome of normal pressure hydrocephalus with or without a shunt：predictive value of the clinical signs，neuropsychological evaluation and infusion test[J].Acta Neurochir，2002，144：515.

[2]CARUSO R，HASHIMOTO M，MORI E，et al.The value of the cerebrospinal fluid tap test for predicting shunt effectiveness in idiopathic normal pressure hydrocephalus[J].Fluids Barriers CNS，2012，9（1）：1.

[3]劉續磊，張蘊增，楊峰，等援.正常壓力性腦積水的外科治療[J].實用臨床醫學，2007，8（3）：65-68.

編輯/康潔