剖宮產后再次妊娠260例分娩方式分析

摘要：目的 探討剖宮產術后陰道分娩的可行性問題。方法 對我院2012年9月～2014年9月2年中260例剖宮產后再次妊娠分娩方式進行分析。結果 260例中176例擇期再次剖宮產，84例陰道試產，其中55例陰道試產成功，29例試產中因各種因素轉行剖宮產術，再次剖宮產率78.8%（205/260），陰道試產成功率65.5%（55/84）。結論 在經過嚴格篩選病例及產程中嚴密監護下，剖宮產術后再次妊娠可經陰道分娩。

關鍵詞：剖宮產后陰道分娩

隨著醫療水平的提高和受社會各方面因素影響，剖宮產率呈逐年增高趨勢降低剖宮產率成為產科熱門話題，剖宮產術后再次妊娠能否經陰道分娩的問題已受到國內外產科醫學界的高度重視。本文對我院2012年9月～2014年9月剖宮產術后再次妊娠的260例臨床資料進行回顧性分析，探討剖宮產術后再次妊娠陰道分娩的可行性及安全性。

1臨床資料

我院2012年9月～2014年9月剖宮產術后再次妊娠分娩者工260例，年齡23～42歲；前次剖宮產距此次妊娠時間1.5～18年，其中2～3年106例，>3年154例。本組對260例進行嚴格篩選，選擇陰道試產的條件：①前次剖宮產術式為子宮下段橫切口，術后切口愈合良好，無感染，超聲提示子宮下段前壁完好無損，瘢痕厚度達0.2～0.4 cm以上；②距前次剖宮產時間超過2年；③無妊娠合并癥及并發癥；④前次剖宮產指征不復存在；⑤宮頸成熟良好，無頭盆不稱；⑥醫院具備隨時手術、輸血及搶救的條件。本組符合陰道試產條件142例，不符合條件118例，與產婦及家屬進行溝通后，142例中的58例拒絕陰道試產，選擇再次剖宮產，僅有84例同意陰道試產，共176例擇期剖宮產。

2結果

84例陰道試產者中，55例試產成功，占65.5%，試產未成功29例中，1例先兆子宮破裂；8例胎兒窘迫；4例頭盆不稱；2例產鉗；8例產程中堅決放棄陰道試產而手術。另176例均選擇再次剖宮產術，見表1。

3討論

3.1重視剖宮產術后再次陰道分娩是降低剖宮產率的重要途徑 近年我國剖宮產率上升明顯，總體剖宮產率高達46.2%，有的醫院達67.8%，其中無指征剖宮產占11.7%，位居世界第一[1]。在美國Graigin1916年提出的\"一次剖宮產永遠剖宮產\"的理念影響下，有的醫院至今把剖宮產史當做絕對手術指征，手術并發癥給母兒帶來的危害屢見不鮮，常見包括產后出血、腹腔臟器損傷、產后感染、下肢靜脈栓塞等，針對不斷上升的剖宮產率，2010年美國NIH根據循證證據再次評估VBAC安全性和可行性，并更新VBAC指南，建議針對1次剖宮產史的孕婦選擇合適病例進行VBAC[2]，近年來，隨著剖宮產后再次妊娠陰道分娩成功的報道日益增多，對VBAC有了一定信心。

3.2 VBAC的條件 2004年，美國婦產科學院（American college of obstericians and gynecologists，ACOG）公布了對VBAC的臨床治療指南，認為以下情況的患者適合陰道試產：①有1次子宮下段橫切口剖宮產術，術后愈合良好，無感染。②臨床顯示骨產道正常，無頭盆不稱。③前次剖宮產指征不復存在，又未發現新的剖宮產指正。④無嚴重的妊娠合并癥及并發癥，無其他不適于陰道分娩的內外科合并癥存在。⑤無再次子宮損傷史，如子宮穿孔、子宮肌瘤剔除、子宮破裂等。⑥本次妊娠距前次剖宮產19個月以上。⑦產前超聲觀察孕婦子宮下段無瘢痕缺陷。⑧患者愿意接受試產并了解陰道分娩和再次剖宮產的利弊。⑨具有較好的醫療監護設備以及隨時手術、輸血、搶救的條件[3]。這為篩選VBAC孕婦的標準提供了有力支持。

3.3 VBAC分娩期處理 臨產后給予連續電子胎心監護，嚴密觀察產程進展及產婦各種不適反應，盡早發現先兆子宮破裂并及時處理。子宮破裂是剖宮產后再次妊娠經陰道分娩最嚴重并發癥，一旦發生，處理困難，危及母兒生命，先兆子宮破裂早期征象是突然發生的長時間胎心減慢，子宮下段不適，壓痛，考慮先兆子宮破裂，立即行剖宮產術，術中發現長約3 cm基層斷裂，漿膜層連續 ，母子平安。一旦發生子宮破裂，建議在輸液、輸血、吸氧和搶救休克的同時，無論胎兒是否存活均應盡快手術治療。子宮破裂口整齊、無感染著，行破口修補術，如破口大，不整齊，有明顯感染著，應行子宮次全切除術，若破口累及宮頸者，可考慮行全子宮切除術。

目前我國剖宮產率世界第一，嚴重影響我國婦女兒童的身心健康，單從我院本文資料明顯看出社會因素剖宮產居于首位，關鍵產前宣教，積極開展無痛分娩，減輕孕產婦對陰道分娩的恐懼，增強陰道分娩信心，對第一次分娩孕婦充分告知陰道分娩好處，對已成事實的剖宮產史再次妊娠的孕婦，對符合VBAC條件的鼓勵陰道分娩，同時產科醫生也應勇于承擔VBAC風險，產婦、家屬、醫生密切配合，相信剖宮產率問題定會好轉。

參考文獻：

[1]張為遠.中國剖宮產現狀與思考[J].使用婦產科雜志，2011，27（3）：161-163.

[2]ACOG：Practice bulletin Nunber 115：Vaginal birth after previous cesarean delivery[J].Obster Gynecol，2010，116：450-463.

[3]Abstracts of the American College of Obstetricians and Gynecologists 52nd Annuai Meeting.May1-5，2004，Philadelphia，Pennsylvania，USA[J].Obster Gynecol，2004，103（4Suppl）：4S-143S.

編輯/肖慧