未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤研究進(jìn)展

摘要：顱內(nèi)動(dòng)脈瘤是臨床常見(jiàn)和危害極大的腦血管疾病，是自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血最常見(jiàn)的病因。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤被發(fā)現(xiàn)。目前對(duì)于未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤獲得了重要共識(shí)，但仍存在一些不同認(rèn)識(shí)。本文對(duì)未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的危險(xiǎn)因素、診斷和治療等作一綜述。

關(guān)鍵詞：未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；蛛網(wǎng)膜下腔出血；診斷；治療；進(jìn)展

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是CT血管造影（computed tomography angiography，CTA）和磁共振血管造影（magnetic resonance angiography，MRA）的廣泛應(yīng)用，越來(lái)越多的未破裂顱內(nèi)動(dòng)脈瘤（unruptured intracranial aneurysm，UIA）被發(fā)現(xiàn)。目前對(duì)于UIA開(kāi)展了大量的研究，獲得了重要的發(fā)現(xiàn)和共識(shí)，但仍存在一些爭(zhēng)議，現(xiàn)就這方面的研究進(jìn)展做一綜述。

1概述

UIA是指沒(méi)有近期或遠(yuǎn)期的蛛網(wǎng)膜下腔出血史，或者沒(méi)有癥狀顯示與以前出血有關(guān)的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤[1]。可分為3類：偶發(fā)的無(wú)癥狀動(dòng)脈瘤， 即因其他原因行影像學(xué)檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈瘤；癥狀性動(dòng)脈瘤，比如因頭暈、頭痛等癥狀而檢查發(fā)現(xiàn)的動(dòng)脈瘤；多發(fā)性動(dòng)脈瘤， 即因動(dòng)脈瘤破裂造成蛛網(wǎng)膜下腔出血， 血管造影發(fā)現(xiàn)的同時(shí)存在的未破裂動(dòng)脈瘤。

2 UIA破裂的危險(xiǎn)因素

影響UIA破裂出血的危險(xiǎn)因素較多，Etminan等[2]將這些危險(xiǎn)因素分為三類，即動(dòng)脈瘤相關(guān)危險(xiǎn)因素、患者相關(guān)危險(xiǎn)因素和治療相關(guān)危險(xiǎn)因素。

2.1 UIA的大小 動(dòng)脈瘤的大小是顱內(nèi)UIA發(fā)生SAH的最重要因素之一。國(guó)內(nèi)邢國(guó)祥[3]等統(tǒng)計(jì)資料顯示，直徑為5～10mm的動(dòng)脈瘤更容易破裂出血，而直徑小于2.5mm的動(dòng)脈瘤出血概率較低，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Weir等報(bào)道約67%的破裂動(dòng)脈瘤直徑<10 mm ，而84%的UIA直徑<10 mm。也就是說(shuō)，臨床上所見(jiàn)的大多數(shù)破裂動(dòng)脈瘤及UIA的直徑均<10 mm，從該報(bào)道看動(dòng)脈瘤大小并非影響動(dòng)脈瘤破裂之決定性因素。而Wieber等對(duì)1692例顱內(nèi)UIA患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)， 位于前循環(huán)的動(dòng)脈瘤如直徑<7mm者5 年累計(jì)破裂率為0 ， 直徑7～13mm者為2.6 % ， 直徑14～25mm者為14.5 % ， 直徑>25mm者為40%。目前多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為，動(dòng)脈瘤的大小與破裂風(fēng)險(xiǎn)成正相關(guān)[4]。

2.2 UIA的位置和形態(tài) 一般認(rèn)為，后循環(huán)UIA破裂發(fā)生率明顯大于前循環(huán)，這也是被ISUIA的研究結(jié)果所證實(shí)的，亦有研究認(rèn)為，前交通動(dòng)脈及胼緣動(dòng)脈的UIA更易發(fā)生破裂。Wermer等研究表明，動(dòng)脈瘤形態(tài)不規(guī)則、多葉或伴發(fā)子瘤者破裂率更高。Lall等研究顯示，動(dòng)脈瘤頂徑與頸徑之比<1.4時(shí)破裂風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)低；當(dāng)頂徑與頸徑之比>3時(shí)其破裂風(fēng)險(xiǎn)極高。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)破裂動(dòng)脈瘤較未破裂動(dòng)脈瘤有更長(zhǎng)的瘤長(zhǎng)徑和瘤高，并且破裂動(dòng)脈瘤的AP值（瘤體縱橫徑比值）明顯大于未破裂者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5，6]。

2.3 UIA的增長(zhǎng) 最近有學(xué)者通過(guò)MRA檢測(cè)顱內(nèi)UIA增長(zhǎng)的發(fā)生率， 并觀察動(dòng)脈瘤的特性及何種因素能預(yù)示動(dòng)脈瘤大小的變化。研究發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤增長(zhǎng)與最初動(dòng)脈瘤的大小有關(guān)， 動(dòng)脈瘤直徑> 9mm并繼續(xù)增長(zhǎng)者有較高的破裂危險(xiǎn)。但Bryce Weir 認(rèn)為， 動(dòng)脈瘤破裂危險(xiǎn)性增高的最重要因素不在于動(dòng)脈瘤的絕對(duì)大小， 因?yàn)橛胁簧賱?dòng)脈瘤在形成后不久就停止增長(zhǎng)， 隨后其破裂的危險(xiǎn)性就較低，而一旦發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤進(jìn)行性增長(zhǎng)， 其破裂的危險(xiǎn)性會(huì)顯著增大。Ferns等通過(guò)研究也認(rèn)為動(dòng)脈瘤的生長(zhǎng)和再生也是破裂的重要因素。

3 UIA的診斷評(píng)估

3.1 UIA的數(shù)字減影血管造影檢查 近年來(lái)非侵襲性的頭CTA、MRA等檢查手段越來(lái)越多地應(yīng)用于腦動(dòng)脈瘤的診斷中，但數(shù)字減影血管造影（Digital Subtraction Angiography，DSA）仍是診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的金標(biāo)準(zhǔn)。DSA的不足之處在于其創(chuàng)傷性、潛在的過(guò)敏反應(yīng)及相對(duì)高昂的檢查費(fèi)用等，故難以作為篩查手段。近年來(lái)出現(xiàn)的3維DSA技術(shù)可做到顱內(nèi)血管的三維旋轉(zhuǎn)，能夠提高動(dòng)脈瘤的檢出率、減少造影劑的使用量、縮短檢查時(shí)間并減少射線的暴露劑量[7]。

3.2 UIA的MRA檢查 MRA診斷動(dòng)脈瘤的敏感性為69～100%，特異性為75～100%。動(dòng)脈瘤直徑是影響MRA診斷準(zhǔn)確性的重要因素， 對(duì)于直徑>6mm的動(dòng)脈瘤， MRA的敏感性通常在95%以上。此外， 不同的MR硬件、脈沖序列以及數(shù)據(jù)的顯示技術(shù)等均影響MRA對(duì)動(dòng)脈瘤的顯示，目前新型7.0 Tesla 的磁共振成像可做到對(duì)動(dòng)脈瘤壁的觀察[8]。

3.3 UIA的CTA檢查 CTA 檢查較MRA更為快捷方便， 它對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤總檢出率與MRA相當(dāng)，為85～98%。國(guó)內(nèi)學(xué)者利用CTA 檢查中的AR 值（瘤體長(zhǎng)度/瘤頸寬度）作為評(píng)價(jià)動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)的指標(biāo)，在一組研究中發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈瘤破裂的臨界AR 值為1.135，AR值越大，動(dòng)脈瘤破裂風(fēng)險(xiǎn)越大[9]。

4 UIA的治療

4.1 開(kāi)顱手術(shù)夾閉 開(kāi)顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤是有效的處理方法，被認(rèn)為是治療動(dòng)脈瘤的首選方案。David等報(bào)道，135例動(dòng)脈瘤完全夾閉后隨訪2.6～9.6年，影像學(xué)復(fù)發(fā)率僅為1.5%，提示開(kāi)顱手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤療效確切。但手術(shù)夾閉的同時(shí)存在相應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)，最近Shibahashi等[10]研究發(fā)現(xiàn)，UIA夾閉術(shù)后可明顯降低患者的認(rèn)知功能，這些認(rèn)知損害在老年、大型動(dòng)脈瘤、前交通動(dòng)脈瘤和手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)的患者中表現(xiàn)得尤其明顯。

4.2 血管內(nèi)介入栓塞治療 近年來(lái)， 顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的血管內(nèi)治療方法發(fā)展迅速， 特別是電解脫鉑金彈簧圈栓塞術(shù)已成為目前治療顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的重要方法。但血管內(nèi)介入治療同樣存在與治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)，因而對(duì)于UIA是否選擇介入治療又成為難題。Hwang等對(duì)1950年～2010年的有關(guān)動(dòng)脈瘤介入栓塞和手術(shù)夾閉的病歷資料進(jìn)行了研究。他們發(fā)現(xiàn)手術(shù)夾閉患者的預(yù)后評(píng)分明顯低于介入栓塞患者，同時(shí)手術(shù)夾閉患者有較高的術(shù)后并發(fā)癥。長(zhǎng)期研究結(jié)果認(rèn)為，相對(duì)于手術(shù)夾閉來(lái)說(shuō)，介入栓塞患者的5年死亡率低，而再出血幾率相對(duì)較高，但風(fēng)險(xiǎn)不大。目前，尚無(wú)直接比較介入栓塞治療與手術(shù)夾閉治療UIA的臨床隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，考慮到介入治療死亡率、致殘率可能相對(duì)低于手術(shù)夾閉治療，所以某些指南建議將介入栓塞治療作為UIA治療的首選。

5結(jié)論

總之，目前UIA的處理尚無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)， 需要權(quán)衡\"危險(xiǎn)/效益比\"。最近，關(guān)于UIA的國(guó)際多學(xué)科專家共識(shí)則建議：對(duì)于年輕患者（<30歲）、曾有SAH病史或有家族史、大動(dòng)脈瘤（>13mm）、癥狀性動(dòng)脈瘤以及動(dòng)脈瘤有增大趨勢(shì)者采取手術(shù)、介入等干預(yù)措施；而建議年齡較大（>80歲）、預(yù)期壽命<5年者采取保守治療[2]。

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編輯/申磊